妊娠滋养细胞疾病（妇产科学课件）

葡萄胎概述也称为水泡状胎块，是胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成无数大小不等的半透明水泡，由绒毛干相连成串，形如葡萄局限于宫腔内，无转移，良性葡萄胎23456分类完全性葡萄胎：全部绒毛，宫腔内充满水泡，无胎儿及附属物部分性葡萄胎：部分绒毛，宫腔内尚有存活或已死的胚胎7病因种族、地域差异：东方＞西方

营养状况和社会经济因素：缺乏VitA及胡萝卜素、动物性脂肪者年龄：部分性葡萄胎与年龄无关葡萄胎病史染色体变异8病理完全性葡萄胎：大体：水泡状物形如葡萄，常混有血块及蜕膜碎片。宫腔充满水泡，胎盘绒毛完全受累，无胎儿及其附属物镜下：滋养细胞增生，绒毛间质水肿，胎源性血管消失910葡萄胎的大体观11子宫体积增大，子宫腔内充满了大小不等的透明水泡部分性葡萄胎：大体：部分绒毛变性为水泡，宫腔内常有胚胎或胎儿，胎儿多已死亡且畸形镜下：绒毛常呈扇形，有明显的滋养层基质内陷，部分间质水肿，滋养细胞增生程度较轻，间质中可见到毛细血管1213临床表现停经后阴道流血：最常见。贫血、感染子宫异常增大、变软妊娠呕吐子痫前期征象卵巢黄素化囊肿14腹痛甲亢现象滋养细胞肺栓塞部分性葡萄胎：较轻，停经以后阴道流血，子宫≤孕周，多无子痫前期征象、卵巢黄素化囊肿、腹痛15自然转归葡萄胎排出后，血HCG首降至阴性的平均时间约为9w，最长≯14w完全性葡萄胎：子宫局部侵犯和远处转移HCG＞100000U/L子宫明显＞相应孕周卵巢黄素化囊肿d＞6cm年龄＞40岁重复葡萄胎16部分性葡萄胎：发生子宫局部侵犯的几率为2%～4%，一般不发生转移。缺乏明显的临床或病理高危因素17诊断停经后阴道不规则出血、妊娠呕吐严重且出现早、子宫异常增大、质软，子宫如孕5m大小仍不能触及胎体，听不到胎心、无胎动，应高度怀疑妊娠早期出现子痫前期症状、双侧卵巢囊肿及甲亢征象阴道排出物中找到葡萄样水泡组织18B超：完全性葡萄胎：子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊、胎儿结构、胎心搏动，呈“落雪状”、“蜂窝状”。卵巢囊肿。子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅为稀疏“星点状”血流信号部分性葡萄胎：宫腔内可见由水泡状胎块所引起的超声图像改变及胎儿或羊膜囊，胎儿常合并畸形1920HCG：↑↑。血β-HCG＞100000U/L，且持续不降。连续测定HCG水平，观察动态变化或同时进行B超检查流式细胞仪测定：确定二倍体或三倍体其他检查：胸片、血Rt、凝血、血型、肝肾功等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法21鉴别诊断

流产：停经史、阴道流血，葡萄胎患者子宫↑↑，HCG↑↑，B超多胎妊娠：子宫大，HCG偏高，但无阴道流血，B超羊水过多：子宫迅速增大，无阴道流血，HCG正常，B超22处理

清除宫腔内容物：确诊后应立即清除宫腔内容物。重复刮宫。术后抗感染。刮出物及时送检

卵巢黄素化囊肿：多可在葡萄胎清宫后自然消退。如发生扭转，可穿刺吸液或患侧附件切除23预防性化疗：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、放线菌素D年龄＞40岁HCG值异常↑（＞100000U/L）葡萄胎清除后，HCG水平持续不降或升高子宫＞＞妊娠月份卵巢黄素化囊肿d＞6cm第二次刮宫后仍有滋养细胞高度增生无条件随访者24子宫切除术：＞40岁患者可行全子宫切除术，保留卵巢。若子宫＜孕14w大小，可直接切除子宫。若子宫＞孕14w大小应先吸出葡萄胎组织，再行子宫切除。术后需定期随访25随访HCG：清宫后1w测一次，至连续3次阴性；以后1m一次，共6m；2m/次，共6m，自第一次阴性共计1y病史，妇科检查，胸部X线、B超、CT避孕1年：不宜使用宫内节育器、含有E的避孕药26

妊娠滋养细胞肿瘤概述60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠侵蚀性葡萄胎：葡萄胎排空后半年内绒Ca：葡萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月产、异位妊娠28病理侵蚀性葡萄胎：大体：子宫肌壁内有水泡状组织。子宫表面紫蓝色结节。深可穿透子宫浆膜层或阔韧带

镜下：水泡状组织形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构、滋养细胞增生和分化不良。也可仅见绒毛阴影

29绒Ca：大体：常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，与周围组织分界清，质地软而脆，暗红色，伴出血坏死镜下：不形成绒毛和水泡状结构，高度增生，广泛侵入子宫肌层30临床表现

无转移性GTN：多继发于葡萄胎后不规则阴道流血：继发性贫血

子宫复旧不全或不均匀增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状31转移性GTN：大多为绒Ca。血行播散。最常见的转移部位是肺（80%），其次是阴道、盆腔、肝、脑等。各转移部位共同症状是局部出血32诊断临床诊断：葡萄胎排空后或流产、足月产、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，结合HCG测定等检查，临床诊断可以确立血HCG测定：符合一项且排除妊娠物残留或妊娠4次呈平台状态，持续≥3w3次升高，持续≥2w持续异常≥6m33非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤：流产、足月产、异位妊娠后4w以上，血β-HCG仍持续高水平或一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠

胸部X线摄片：肺转移典型表现为棉球状或团块状阴影CT和MIR34超声检查：子宫正常大或增大，高回声，边界清肌层内回声不均，边界不清无包膜子宫弥漫性增高回声，伴低回声或无回声彩超显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱

35组织学诊断：侵蚀性葡萄胎：子宫肌层内或宫外转移灶中，见到绒毛结构或退化的绒毛阴影绒癌：仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构36临床分期

FIGO，2002年。制定治疗方案和评估预后的重要依据解剖学分期和预后评分系统两部分。其中预后评分总分≤6分为低危，≥7分为高危37妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期38期别肿瘤范围Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移39改良FIGO预后评分系统

40评分0124年龄（岁）＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间（月）+＜44～67～12≥13治疗前血HCG（mIU/ml）＜103103～104＞104～105＞105最大肿瘤大小（包括子宫）-3～4cm≥5cm-转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目-1～45～8＞8先前失败化疗--单药两种or两种以上药物联合化疗治疗

化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗明确临床诊断，正确临床分期，预后评定，全身情况评估，制定合适的治疗方案，个体化治疗

41滋养细胞肿瘤对化疗