妇科疾病护理-妊娠滋养细胞疾病妇女的护理（妇产科学课件）

葡萄胎教学目标说出葡萄胎的病理及处理知识目标复述葡萄胎的临床表现及诊断能力目标爱上妇产科学课堂情感目标崇德向善、尊重生命，正确及时处理病情。思政目标2重点葡萄胎的病理、临床表现及诊断难点葡萄胎的处理及随访重点、难点3主要内容概述病理临床表现诊断及鉴别诊断4处理及随访概述5概述6

妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。根据组织学特点将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）和胎盘部位滋养细胞肿瘤。葡萄胎为滋养层发育异常所致，属于良性绒毛病变，侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。这几种疾病之间有一定的联系，葡萄胎可能持续发展为侵蚀性葡萄胎，最后导致绒毛膜癌。绒毛膜癌除上述途径以外，还可直接发生于葡萄胎、足月产、流产或异位妊娠之后。概述7

葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，绒毛水肿增大，变成大小不等的水泡，水泡之间有蒂相连成串，形如葡萄而得名，亦称水泡状胎块。葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。病因不明，可能与卵子异常受精、营养缺乏（饮食中缺乏维生素A和动物脂肪）、年龄＞40岁或＜20岁等因素有关。流行病学调查表明，葡萄胎发病率我国1979年23个省、市、自治区的统计为妊娠次数，葡萄胎次数为1290∶1，其中浙江省发病率最高，山西省最低。病理8病理91．大体病理大小不等的水泡状物相连成串，水泡壁薄、透亮，水泡间充满血液及凝血块。完全性葡萄胎，整个宫腔充满水泡，胎盘绒毛完全受累，无胎儿及其附属物；部分性葡萄胎仅部分绒毛变为水泡，可见胎儿或附属物，胎儿多已死亡。2．组织学检查主要改变包括：①滋养细胞增生；②绒毛间质水肿；③绒毛间质中血管消失。临床表现10临床表现111．停经和阴道流血大多数患者在停经2～3个月后，因葡萄胎从蜕膜剥离而有阴道流血。流血量多少不定，有时可自然排出水泡状组织。流血时间长又未及时治疗者，可导致贫血及感染。临床表现122．子宫异常增大由于绒毛水泡样变性和宫腔积血，约半数以上葡萄胎患者的子宫异常增大，质地变软，大于停经月份的妊娠子宫。检查时子宫虽已超过妊娠5个月大小，但自觉无胎动，也听不到胎心音，触不到胎体。约1/3患者的子宫大小与停经月份相符，少数患者的子宫小于停经月份，其原因可能与水泡退行性变、停止发展有关。临床表现133．子痫前期征象多发生于子宫异常增大者，出现时间较正常妊娠早，可在妊娠24周前出现高血压、水肿、蛋白尿，症状严重，容易发展为先兆子痫，但子痫罕见。临床表现144．卵巢黄体囊肿滋养细胞过度增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢中颗粒细胞和卵泡膜细胞发生过度黄素化，以致形成大小不等的囊肿，称黄体囊肿。检查时可见双侧卵巢增大，葡萄胎清除后，囊肿一般自行消退。临床表现155．甲状腺功能亢进症大约10%葡萄胎患者合并轻度甲状腺功能亢进症，表现为心动过速、皮肤温热和震颤、血浆T3、T4浓度升高，葡萄胎清除后甲状腺功能亢进现象迅速消失。目前认为可能与绒毛膜促甲状腺激素有关。诊断及鉴别诊断16诊断17根据病史、临床表现，诊断多不困难，但有时须与流产、双胎、羊水过多鉴别，可做下列辅助检查。1．绒毛膜促性腺激素（HCG）测定目前测定HCG水平的常用方法有2种，即尿HCG酶联免疫吸附试验及血β-HCG放射免疫测定。葡萄胎时血β-HCG较相应正常妊娠月份高，常超过1000000U/L，且持续不降，利用这种差别，可作为辅助诊断。诊断182．B型超声检查是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”图像，不见胎囊、胎儿影像。3．超声多普勒检查正常妊娠7～8周可听到胎心，葡萄胎只能听到子宫血流杂音，听不到胎心。诊断194．染色体核型检查有助于完全性和部分性葡萄胎的鉴别诊断。完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。鉴别诊断201．流产两者均有停经及阴道流血，但葡萄胎患者子宫多大于同期妊娠者，HCG水平高于同期妊娠水平，超声检查可显示葡萄胎特点。2．多胎妊娠子宫大，HCG水平偏高，但无阴道流血，超声检查可确诊。3．羊水过多多发生在妊娠后期，子宫迅速增大，不伴有阴道流血，HCG水平在正常范围内，B型超声可确诊。处理及随访21处理221．清宫确诊后必须迅速清理子宫腔。一般选用吸刮术，即使子宫增大至妊娠6个月大小，仍可选用吸刮术。术前应做好输液、输血准备。术时充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻刮子宫壁。为减少出血和预防子宫穿孔，可在术中静脉滴注缩宫素。处理23缩宫素可使滋养细胞进入子宫壁血窦，导致肺栓塞和转移，所以缩宫素一般在充分扩张宫颈管和大部分葡萄胎组织排出后开始使用。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，可于1周后再次刮宫，每次刮出物均需送病理检查。处理242．子宫切除术对于年龄大于40岁

、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，两侧卵巢应保留。3．预防性化疗

一般不作为常规治疗，但对有下列高危因素者，应给予预防性化疗：①年龄大于40岁；②子宫明显大于停经月份；③尿HCG含量异常升高、持久不减或阴性后转阳性；④有咯血史；⑤无条件随访者。一般采用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗。随访25葡萄胎排出后，在相当长时间内仍有恶变可能。通过定期随访，可早期发现恶变、早期诊断、早期治疗，以减少恶变的危害性。葡萄胎清宫后每周检查HCG一次，直至连续3次阴性，以后每个月一次共6个月，再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年。随访26随访内容应注意有无阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查，注意检查子宫大小和黄体囊肿消长情况，阴道有无转移结节等。必要时做胸部X线检查，了解有无肺转移。葡萄胎随访期间应避孕1年。避孕方法首选避孕套，也可选用口服避孕药，一般不选用宫内节育器，以免子宫穿孔或混淆子宫出血的原因。临床表现葡萄胎诊断及鉴别诊断病理总结27概述处理及随访12简述葡萄胎的病理及诊断。简述葡萄胎的临床表现、处理及随访。葡萄胎作业作业28侵蚀性葡萄胎教学目标说出侵蚀性葡萄胎的临床表现知识目标复述侵蚀性葡萄胎的诊断及治疗能力目标爱上妇产科学课堂情感目标崇德向善、尊重生命，及时发现病情变化并正确处理。思政目标30重点侵蚀性葡萄胎的临床表现及诊断难点侵蚀性葡萄胎的治疗重点、难点31主要内容概述临床表现诊断32治疗及随访概述33概述34

葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外，称为侵蚀性葡萄胎。发生率约占葡萄胎的10%，一般发生在葡萄胎清宫后6个月之内，也有在葡萄胎未排出前就已经恶变者。病理检查可见子宫肌层或转移病灶中有显著增生的滋养细胞、变性或完整的绒毛结构，伴有组织出血和坏死。临床表现35临床表现361．阴道流血葡萄胎排空后仍有不规则阴道流血。检查子宫复旧不佳，黄体囊肿持续存在。若病灶穿透子宫，则出现腹痛、腹腔内出血征象。2．转移灶表现

最常见为肺部转移，可出现咳嗽或咯血，肺部X线检查有阴影。转移至阴道，可见阴道黏膜有紫蓝色结节，结节破溃后可大量出血。脑转移可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫和昏迷等表现。诊断37诊断38根据病史、临床表现和辅助检查，诊断常不困难，常用的辅助检查方法如下。1．HCG测定葡萄胎排空8周后，HCG持续在正常水平以上；定性试验由阴性转为阳性或定量由低转高者，均有可能为侵蚀性葡萄胎。诊断392．影像学检查

B型超声可了解葡萄胎组织侵入子宫肌层程度；X线检查可协助诊断肺转移；CT、MRI对小的转移灶和脑部转移有重要诊断价值。3．组织学检查在子宫肌层或宫外转移灶的切片中可见到绒毛结构。治疗及随访40治疗及随访41【治疗】1．化疗

为首选疗法，一般能治愈，具体用药见绒毛膜癌。2．手术治疗病灶在子宫，化疗效果不理想时可切除子宫；发生子宫穿孔时，立即行子宫切除术。【随访】同绒毛膜癌临床表现侵蚀性葡萄胎诊断总结42概述治疗及随访12简述侵蚀性葡萄胎诊断。简述侵蚀性葡萄胎的临床表现及治疗。侵蚀性葡萄胎作业作业43绒毛膜癌教学目标说出绒毛膜癌的病理及临床表现知识目标复述绒毛膜癌的诊断及治疗能力目标爱上妇产科学课堂情感目标崇德向善、尊重生命，及时发现病情变化并正确处理。思政目标45重点绒毛膜癌的病理及诊断难点绒毛膜癌的临床表现及处理重点、难点46主要内容概述病理临床分期临床表现47诊断及鉴别诊断治疗、随访及预后概述48概述49绒毛膜癌简称绒癌，是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。约50%继发于葡萄胎，多在葡萄胎清宫后1年以上，25%继发于流产之后，25%继发于足月产和异位妊娠之后。绒毛膜癌的恶性程度极高，对妇女生命威胁很大。病理50病理511．大体病理子宫不规则增大，表面可见一个或多个紫蓝色结节，剖面呈暗红色，常伴有出血、坏死、感染，病灶质脆、极易出血，无水泡样组织。卵巢可形成黄体囊肿。2．组织学检查成片的滋养细胞高度增生、分化不良，伴有大量出血及坏死，没有绒毛结构，这是与侵蚀性葡萄胎的主要鉴别点。临床表现52临床表现531．阴道流血葡萄胎清宫或流产、足月产后，出现持续性或间断性不规则阴道流血，有时大量出血，可致休克。有的病例由于HCG的作用，可产生闭经及假孕的现象。少数病例子宫无病灶，只有转移灶，也可无阴道流血。临床表现542．腹痛绒毛膜癌组织侵及宫壁或宫腔积血时，可有下腹胀痛。当癌组织突破子宫壁或脏器转移灶破裂时，可出现急性腹痛。3．盆腔肿块由于增大的子宫或阔韧带内形成血肿，或增大的黄体囊肿等原因，妇科检查时可触及盆腔肿块。临床表现554．转移灶表现与侵蚀性葡萄胎相同，主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见的为肺部转移，其次是阴道，还可转移至脑、肝等。临床表现56（1）肺转移：癌肿侵及支气管时，可出现咳嗽、咯血或血痰；支气管阻塞，则形成肺不张，可出现胸闷及呼吸困难；癌灶接近胸膜时，可出现胸痛及血胸；急性肺栓塞时表现为肺动脉高压和呼吸循环功能障碍。X线检查早期可表现为肺纹理增粗，很快出现小结节状阴影，以后因病灶增大可呈棉球状或团块状。（2）阴道转移：多位于阴道下段前壁，呈紫蓝色结节，破溃后可大量出血。临床表现57（3）脑转移：常发生在肺转移之后，是本病的主要致死原因。瘤细胞进入脑血管后，最早是瘤栓期，患者可出现突然跌倒、失明、失语等一过性脑缺血表现；继之形成脑瘤期，因占位性病变的压迫及脑组织水肿，使颅内压增高，患者可出现头痛、呕吐、抽搐或昏迷；最后进入脑疝期，可因颅内压不断升高而引起脑疝，患者可突然死亡。（4）肝转移：常同时伴有肺或阴道的转移，是预后不良因素之一。患者可出现黄疸、肝区疼痛及其他消化道症状，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。临床分期58临床分期59目前国内外普遍采用FIGO妇科肿瘤委员会于2000年审定并于2002年颁布的滋养细胞肿瘤解剖学分期。诊断及鉴别诊断60诊断611．临床特征凡足月产、流产、异位妊娠后，出现不规则阴道流血或有转移的症状，同时有HCG升高，均应考虑绒毛膜癌。葡萄胎清宫后6个月以内发病者应考虑为侵蚀性葡萄胎，在6个月至1年内发病者侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌都有可能，1年以上发病者可考虑为绒毛膜癌。诊断622．HCG测定是诊断绒毛膜癌的重要手段。一般β-HCG降至正常值所需的时间，人工流产约需30天，自然流产约需20天，足月产约需12天，异位妊娠需8～9天。如果超过上述时限，HCG仍未降至正常水平，结合临床特征可作出绒毛膜癌的诊断。若临床疑有脑转移，可做腰椎穿刺测定脑脊液HCG。由于β-HCG不能迅速通过血脑屏障，因此当血清与脑脊液β-HCG值比值小于20∶1时，应考虑为脑转移。诊断633．影像学检查

B型超声可了解葡萄胎组织侵入子宫肌层程度；X线检查可协助诊断肺转移；CT、MRI对小的转移灶和脑部转移有重要诊断价值。4．组织学检查送检标本中只见大量分化不良的滋养细胞及出血、坏死，未见绒毛结构，即可诊断为绒毛膜癌。鉴别诊断64绒毛膜癌要与葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、流产、异位妊娠、合体细胞子宫内膜炎、胎盘残留等相鉴别，主要与侵蚀性葡萄胎鉴别。侵蚀性葡萄胎只发生于葡萄胎之后，发病多在葡萄胎清宫后6个月之内，主要转移至肺、生殖道，较少发生脑和肝的转移，病理检查有绒毛结构。绒毛膜癌可发生于葡萄胎、流产、足月产和异位妊娠之后，发病多在葡萄胎清宫后1年以上，除转移至肺、生殖道外，常发生脑和肝等转移，病理检查无绒毛结构。治疗、随访及预后65治疗66

治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。对年轻未生育患者，尽量不切除子宫，以保留生育功能。1．化疗（1）化疗药物选择：本病化疗药物很多，目前国内常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素D（Act-D）或国产放线菌素D（更生霉素，KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。治疗67（2）化疗方案：国内Ⅰ期常选用单药治疗，Ⅱ～Ⅲ期选用联合化疗，Ⅳ期或耐药病例可用EMA-CO方案，完全缓解率高，不良反应较少。常用的药物及用法见表19-2和表19-3。治疗68治疗69治疗70（3）不良反应：主要是造血功能障碍，其次是消化道反应，肝、肾功能损害及脱发等。化疗期间严密观察，药物不良反应常发生在化疗刚结束或停药1～2周内。如用药期间白细胞下降至4×109/L或血小板＜100×109/L，则应停药对症处理，停药后脱发症状可逐渐缓解。治疗71