病史采集万能模板-20210603201556

病史采集万能模板20210603201556一、基本信息1.患者姓名：_______2.性别：_______3.年龄：_______岁4.职业：_______5.民族：_______6.婚姻状况：_______7.家庭住址：_______8.联系电话：_______9.入院时间：_______年_______月_______日二、主诉请患者简要描述本次就诊的主要症状、发病时间、病情发展及伴随症状等。1.主要症状：_______2.发病时间：_______3.病情发展：_______4.伴随症状：_______三、现病史1.起病情况：详细描述患者本次发病的起因、发展过程及演变情况。2.病程中重要症状及体征：记录患者病程中的关键症状和体征，如疼痛、发热、呕吐等。3.诊疗经过：患者曾就诊于哪些医院？做过哪些检查？诊断结果如何？治疗措施及效果如何？4.病情变化：近期病情有无加重或减轻？如有，请详细描述。四、既往史1.过去患病史：患者既往有无患过其他疾病？如有，请列出疾病名称、治疗情况及转归。2.手术外伤史：患者是否有过手术或外伤史？如有，请描述手术名称、时间、部位及恢复情况。3.输血史：患者是否接受过输血？如有，请说明原因及时间。4.药物过敏史：患者是否有药物过敏史？如有，请列出过敏药物名称。5.预防接种史：患者是否完成常规疫苗接种？如有，请列出已接种的疫苗名称。五、个人史1.出生地及居住地：患者出生地及长期居住地，如有迁移，请说明原因及时间。2.生长发育史：患者生长发育过程中有无异常情况？3.婚育史：患者婚姻状况、子女情况及家庭关系。4.传染病接触史：患者近期是否接触过传染病患者？如有，请说明病种及接触时间。5.不良嗜好：患者是否有吸烟、饮酒等不良嗜好？如有，请描述程度及持续时间。六、月经史（女性患者）1.初潮年龄：_______岁2.经期：_______天3.周期：_______天4.经量：_______5.痛经：_______6.末次月经：_______年_______月_______日七、家族史1.父母及兄弟姐妹：患者父母及兄弟姐妹的健康状况，如有疾病，请说明病种及是否已故。患者家族中是否有遗传性疾病史？2.子女：患者子女的健康状况，如有疾病，请说明病种。3.其他亲属：患者其他亲属（如祖父母、叔伯姑舅、堂兄弟姐妹等）中是否有类似疾病患者？八、系统回顾1.循环系统：患者是否有心悸、胸痛、水肿等症状？是否有高血压、冠心病等病史？2.呼吸系统：患者是否有咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状？是否有肺炎、慢性阻塞性肺疾病等病史？3.消化系统：患者是否有腹痛、腹泻、便秘、恶心呕吐等症状？是否有胃炎、胃溃疡等病史？4.泌尿系统：患者是否有尿频、尿急、尿痛、血尿等症状？是否有肾炎、肾结石等病史？5.神经系统：患者是否有头痛、眩晕、瘫痪、抽搐等症状？是否有脑梗塞、癫痫等病史？6.内分泌系统：患者是否有肥胖、消瘦、多饮多尿等症状？是否有糖尿病、甲状腺疾病等病史？7.血液系统：患者是否有贫血、出血倾向等症状？是否有白血病、血小板减少等病史？8.运动系统：患者是否有关节疼痛、肿胀、活动受限等症状？是否有风湿性关节炎、骨折等病史？九、体格检查1.一般情况：患者的精神状态、面色、步态等。2.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。3.头部：头发、头皮、眼睛、耳朵、鼻腔、口腔等部位有无异常。4.颈部：淋巴结、甲状腺等有无异常。5.胸部：胸廓、肺部、心脏等有无异常。6.腹部：肝脏、脾脏、胆囊、肾脏等有无异常。7.四肢：关节、肌肉、血管等有无异常。8.神经系统：生理反射、病理反射等有无异常。十、辅助检查1.实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、生化全套、免疫学检查等。2.影像学检查：X光、CT、MRI、B超等。3.心电图：评估患者心脏功能。4.其他特殊检查：根据患者病情需要进行的其他相关检查。十一、初步诊断及治疗计划1.初步诊断：根据病史采集、体格检查和辅助检查结果，列出可能的诊断，并标注优先级。2.治疗原则：明确治疗目标，包括缓解症状、治疗病因、预防并发症等。3.治疗方案：药物治疗：列出拟使用的药物名称、剂量、用法及预计疗程。非药物治疗：包括饮食调整、生活方式改变、康复训练等。手术治疗：如有手术指征，说明手术名称、时机及预期效果。十二、病情观察及随访计划1.病情观察：列出需要重点观察的症状、体征及实验室指标，明确观察周期。2.随访时间：根据患者病情，制定随访时间表，包括门诊随访、电话随访等。3.随访内容：确定随访时需重点关注的问题，如病情变化、治疗效果、药物不良反应等。十三、健康教育及生活指导1.健康教育：向患者普及所患疾病的相关知识，提高患者自我管理能力。2.生活指导：饮食：提供合理的饮食建议，包括食物种类、摄入量及禁忌。运动：根据患者身体状况，制定合适的运动计划。心理：给予心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。十四、注意事项及潜在风险1.注意事项：提醒患者在治疗过程中