硬膜外腔感染的病理生理学与治疗策略

18/20硬膜外腔感染的病理生理学与治疗策略第一部分硬膜外腔感染的病理生理学 2第二部分硬膜外腔感染的致病菌谱 3第三部分硬膜外腔感染的临床表现 6第四部分硬膜外腔感染的影像学诊断 7第五部分硬膜外腔感染的治疗原则 10第六部分硬膜外腔感染的抗生素治疗方案 13第七部分硬膜外腔感染的外科引流术 16第八部分硬膜外腔感染的并发症与预后 18

第一部分硬膜外腔感染的病理生理学关键词关键要点病原体的入侵和定植

1.病原体通常通过硬膜外穿刺、脊柱手术或外伤进入硬膜外腔。

2.金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是最常见的病原体，其次是链球菌、肠球菌和革兰阴性菌。

3.病原体在硬膜外腔中定植，在局部组织中形成微脓肿。

炎症反应

硬膜外腔感染的病理生理学

硬膜外腔感染（EES）是一种罕见但严重的脊柱感染，发生于脊髓硬膜和脊柱椎管内层骨膜之间。EES的病理生理学涉及多因素相互作用，包括微生物侵袭、宿主免疫反应和解剖结构。

微生物侵袭

EES最常见的致病菌是革兰阳性菌，特别是金黄色葡萄球菌（~50%）。其他病原体包括凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌和假单胞菌属。

微生物通常通过以下途径进入硬膜外腔：

*血源性播散：菌血症或心脏瓣膜感染可导致微生物播散至硬膜外腔。

*局灶性蔓延：椎体骨髓炎、椎间盘炎或其他脊柱邻近感染可蔓延至硬膜外腔。

*直接接种：创伤性椎骨骨折、腰椎穿刺或脊柱手术可导致微生物直接接种至硬膜外腔。

宿主免疫反应

宿主免疫反应在EES的发病机制中起着至关重要的作用。受感染后，炎性细胞如中性粒细胞和巨噬细胞被募集到硬膜外腔。这些细胞释放细胞因子（如肿瘤坏死因子-α和白介素-1β），导致炎性反应级联扩增。

炎性反应会导致组织水肿、血管扩张和中性粒细胞浸润。这可能会导致脊髓压迫、神经根损伤和脊髓缺血。此外，炎性细胞释放的蛋白水解酶可破坏脊髓硬膜和其他脊柱结构。

解剖结构

硬膜外腔是一个密闭的空间，四面环绕着椎体、椎间盘和韧带。这种解剖结构的封闭性使得感染难以消散，并导致局部炎症和压力的积聚。

EES还可以通过脊髓硬膜的硬脊膜侧裂蔓延至其他硬膜外腔隙（如腰骶腔或颈椎腔）。这会扩大感染的范围并增加并发症的风险。

EES的后果

EES可导致多种神经系统并发症，包括：

*脊髓压迫：炎性水肿和脓肿形成可压迫脊髓，导致神经功能障碍。

*神经根损伤：炎症和压迫可损伤神经根，导致疼痛、麻木和肌肉无力。

*脊髓缺血：炎性反应可损害血管并导致脊髓缺血。

*脓肿形成：细菌感染可形成硬膜外脓肿，进一步压迫神经结构。第二部分硬膜外腔感染的致病菌谱关键词关键要点主题名称：革兰阳性菌

1.金黄色葡萄球菌：最常见的革兰阳性病原体，可引起急性或慢性感染。

2.表皮葡萄球菌：常与留置导管相关，可导致biofilm形成和慢性感染。

3.肺炎链球菌：可引起不典型症状且进展迅速的感染，预后不良。

主题名称：革兰阴性菌

硬膜外腔感染的致病菌谱

硬膜外腔感染（ESI）是一种罕见的但有致命风险的中枢神经系统感染，通常由细菌引起。致病菌谱因感染来源和患者人群而异，但最常见的致病菌包括：

革兰氏阳性菌

*金黄色葡萄球菌

*表皮葡萄球菌

*肺炎链球菌

*肠球菌属（尤其是粪肠球菌）

*棒状杆菌

革兰氏阴性菌

*大肠埃希菌

*克雷伯菌属

*假单胞菌属

*铜绿假单胞菌

其他细菌

*厌氧菌（如拟杆菌属、梭状芽胞杆菌属）

*分枝杆菌

罕见的致病菌

*真菌（如隐球菌、曲霉菌）

*病毒（如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）

*寄生虫（如弓形虫）

感染来源

ESI的致病菌谱取决于感染来源，最常见的来源包括：

*局部蔓延（如脊髓穿刺、硬膜外麻醉、椎间盘炎）

*血源性播散

*直接接种（如外伤、手术）

患者人群

患者人群是影响致病菌谱的另一个因素。某些人群更容易感染特定病原体，例如：

*免疫缺陷患者（如艾滋病患者）更容易感染机会性病原体，如弓形虫和分枝杆菌

*糖尿病患者更容易感染金黄色葡萄球菌和肠球菌

*静脉注射吸毒者更容易感染金黄色葡萄球菌和假单胞菌属

样本采集和培养

诊断ESI的最佳方法是通过硬膜外腔穿刺或切开取样后进行微生物培养。样本应通过无菌技术收集并尽快送往实验室进行培养和鉴定。

经验性抗生素治疗

在等待培养结果期间，应根据最常见的致病菌谱开始经验性抗生素治疗。经验性治疗方案通常包括万古霉素（覆盖革兰氏阳性菌）和头孢唑林（覆盖革兰氏阴性菌）。

根据培养结果和患者的临床状况，可以调整抗生素方案。第三部分硬膜外腔感染的临床表现关键词关键要点临床表现

神经系统症状

1.神经根痛：沿神经根分布的剧烈疼痛，可表现为刺痛、灼痛或电击样，随咳嗽或Valsalva动作加重。

2.运动无力：受累神经根支配的肌肉无力，严重时可致瘫痪。

3.感觉异常：受累神经根支配的区域出现感觉减退、迟钝或蚁走感。

全身症状

硬膜外腔感染的临床表现

硬膜外腔感染的临床表现多种多样，视感染部位、范围和严重程度而异。

急性硬膜外腔脓肿

*局部疼痛：剧烈持续性疼痛，沿受累神经根分布，加重或痛性症状。

*神经功能障碍：受累神经根支配区域的运动、感觉或自主神经功能障碍，如肌无力、感觉异常、排尿困难或直肠失禁。

*全身症状：发热、寒战、乏力、食欲不振、恶心呕吐。

慢性硬膜外腔脓肿

*症状不明显或呈间歇性发作。

*背痛：性质与急性脓肿相似，但程度较轻。

*神经功能障碍：进展缓慢，可能表现为轻度麻木、无力或神经根刺激症状。

*反复发热或低热。

硬膜外腔脓肿的局灶性表现

根据感染部位的不同，硬膜外腔脓肿可出现以下局灶性表现：

*颈椎感染：颈部僵直、头痛、吞咽困难、呼吸困难。

*胸椎感染：胸痛、腹痛、脊髓受累可导致下肢瘫痪和大小便失禁。

*腰椎感染：腰痛、臀部或大腿疼痛、跛行。

*骶尾椎感染：骶尾部疼痛、会阴麻木或疼痛、大小便失禁。

其他临床表现

*颅内感染：脑膜炎、脑脓肿等。

*全身性感染：败血症、多器官功能衰竭。

*并发症：神经根或脊髓受损、骨髓炎、椎体骨质破坏。

临床诊断要点

*急性或慢性背痛。

*神经根刺激症状。

*全身症状（如发热、乏力、食欲不振）。

*局灶性神经功能障碍。

*怀疑有硬膜外腔感染的高危因素或疾病史（如免疫抑制、糖尿病、近期创伤或手术）。第四部分硬膜外腔感染的影像学诊断关键词关键要点计算机断层扫描（CT）

1.CT具有较高的敏感性和特异性，可准确描绘硬膜外脓肿的位置、大小和范围。

2.轴向和冠状位扫描可显示脓肿与椎体和脊髓的关系，帮助评估神经功能受损的风险。

3.对比剂增强有助于区分硬膜外脓肿和椎间盘突出或血肿。

磁共振成像（MRI）

1.MRI在显示硬膜外脓肿的解剖细节方面优于CT，可提供清晰的T1和T2加权图像。

2.T1加权图像显示脓肿呈低信号，周围椎体伴高信号；T2加权图像则相反。

3.MRI可检测脓肿早期形成，有助于制定适当的治疗计划。

闪烁成像

1.闪烁成像是一种核医学检查，使用放射性示踪剂99mTc-HMPAO或111In-白细胞标记白细胞以检测感染。

2.感染灶处的白细胞增多，导致局部放射性示踪剂摄取增加，在图像上显示为高亮区域。

3.闪烁成像可协助诊断早期硬膜外腔感染，并监测治疗效果。

正电子发射断层扫描（PET）

1.PET使用放射性示踪剂氟-18脱氧葡萄糖（FDG）检测组织葡萄糖代谢，感染灶代谢活动增加。

2.PET扫描可显示硬膜外脓肿的位置和范围，并与其他成像方式结合，提高诊断准确性。

3.PET可有助于鉴别复发性硬膜外腔感染和治疗后疤痕组织。

脊髓造影

1.脊髓造影是一种侵入性检查，涉及向蛛网膜下腔注入造影剂，显示脊髓和神经根的解剖结构。

2.硬膜外脓肿可导致造影剂流动受阻，或者显示硬膜外占位性病变。

3.脊髓造影主要用于诊断复杂或难治性硬膜外腔感染。

其他影像学检查

1.超声检查可用于引导硬膜外脓肿穿刺活检或进行治疗性引流。

2.普通X线检查可显示椎体破坏或硬膜外腔钙化，但对早期诊断价值有限。

3.脊神经阻滞或肌电图检查可辅助评估神经功能受损，有助于指导治疗决策。硬膜外腔感染的影像学诊断

影像学检查在硬膜外腔感染（ESIs）的诊断中至关重要，可提供感染部位、累及范围和解剖结构异常的可视化证据。

计算机断层扫描（CT）

CT是ESIs诊断的首选影像学检查，具有以下优点：

*高空间分辨率：可清晰显示解剖细节，如硬膜外腔、椎间盘、椎管和椎体。

*骨质破坏：可识别硬膜外脓肿引起骨质破坏的征象，如溶骨性病变和硬膜外气体。

*对脓肿敏感：造影剂增强CT可显示脓肿内的造影剂强化，进一步证实感染。

*禁忌症：造影剂过敏或肾功能不全。

磁共振成像（MRI）

MRI是ESIs诊断的另一种有用影像技术，具有以下优势：

*软组织对比度高：可清楚区分硬膜外腔、椎间盘和脊髓，显示神经根和血管结构。

*脓肿定位：T1加权成像可显示脓肿内的低信号，T2加权成像显示高信号，有助于脓肿定位。

*椎间盘炎：MRI可评估椎间盘炎的程度，显示信号增强和椎间盘间隙变窄。

*禁忌症：植入金属异物、心脏起搏器或其他与MRI不相容的设备。

其他影像学检查

*X线平片：可显示骨质破坏和椎体间隙变窄，但对软组织和脓肿的检出率较低。

*骨扫描：可显示感染部位的骨骼反应，有助于早期发现骨质破坏。

*超声波：可用于引导脓肿穿刺引流，并提供脓肿大小和位置的信息。

影像学诊断标准

ESIs的影像学诊断标准包括：

*硬膜外腔或椎间盘内脓肿的存在。

*周围软组织水肿和强化。

*骨质破坏。

*神经根受压。

*脊髓受累。

影像学鉴别诊断

ESIs的影像学鉴别诊断包括：

*硬膜外血肿。

*椎间盘突出症。

*椎间盘炎。

*椎管内肿瘤。第五部分硬膜外腔感染的治疗原则关键词关键要点早期诊断和及时治疗

1.及时识别硬膜外腔感染的体征和症状，包括发热、寒战、背痛、神经根痛等。

2.结合病史、体格检查和辅助检查，如血培养、腰椎穿刺等，准确诊断感染的类型和病原体。

3.对于怀疑硬膜外腔感染的患者，应立即给予抗生素治疗，即使在等待实验室结果的情况下。

抗生素治疗

1.根据感染病原体选择合适的抗生素，如广谱头孢菌素、氨基糖苷类药物和万古霉素。

2.抗生素治疗的疗程通常为2-4周，具体根据感染的严重程度和病原体的敏感性而定。

3.密切监测患者的临床反应和抗生素副作用，必要时调整治疗方案。

手术引流

1.当抗生素治疗效果不佳或怀疑有脓肿形成时，需要进行手术引流。

2.手术引流可以清除脓液、缓解神经压迫和促进感染的消退。

3.手术后需要继续抗生素治疗，直至感染得到完全控制。

神经功能恢复

1.硬膜外腔感染可能会导致神经损伤和功能障碍，如肢体无力、麻木和膀胱功能障碍等。

2.神经功能恢复需要针对性康复治疗，包括物理治疗、职业治疗和言语治疗等。

3.早期干预和持续康复可以最大程度地改善神经功能预后。

并发症预防

1.预防硬膜外腔感染并发症至关重要，包括继发性脑膜炎、脊髓损伤和脓毒症等。

2.严格无菌操作、合理使用抗生素和及时手术干预是预防并发症的关键措施。

3.对高危患者，如糖尿病患者、免疫抑制患者等，应采取加强性预防措施。

未来发展趋势

1.探索新型抗生素和抗菌剂，增强对耐药病原体的治疗效果。

2.开发微创手术技术，减少手术创伤和并发症。

3.加强对硬膜外腔感染病理生理学和治疗策略的研究，优化治疗方案和提高预后。硬膜外腔感染的治疗原则

硬膜外腔感染是一种罕见但危及生命的并发症，及时有效的治疗至关重要。治疗原则如下：

1.控制感染源

*手术引流：通过外科手术切开和清除感染灶，例如脓肿或血肿。

*抗生素治疗：立即开始经验性抗生素治疗，根据细菌培养和药敏试验结果调整用药方案。通常使用覆盖革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗生素。

*影像学监测：通过定期影像学检查（例如CT或MRI）监测感染灶的变化，评估治疗效果并指导后续介入治疗。

2.减压硬膜外腔

*神经阻滞：立即给予腰或胸神经阻滞，以减轻疼痛和神经缺损。

*腰穿：穿刺硬膜外腔释放压力，减轻对神经的压迫。

3.神经保护

*类固醇激素：给予高剂量的类固醇激素，例如甲泼尼松或地塞米松，以减轻神经炎症和水肿。

*神经营养药物：使用神经营养药物，例如神经营养因子，以促进受损神经的再生和恢复。

*疼痛管理：积极管理疼痛，使用非阿片类药物、阿片类药物和辅助药物的组合。

4.预防并发症

*深静脉血栓栓塞（DVT）预防：给予抗凝剂以预防DVT，因为长期卧床是DVT的主要风险因素。

*褥疮预防：定期改变患者体位、使用压力释放垫和精心护理皮肤，以预防褥疮。

*营养支持：提供充足的营养支持，以促进伤口愈合和免疫功能。

5.康复治疗

*物理治疗：在疼痛和神经功能改善后，开始物理治疗以恢复力量、活动度和平衡。

*职业治疗：帮助患者恢复日常生活活动。

*心理支持：提供心理支持，以帮助患者应对感染带来的创伤和长期影响。

治疗决策

硬膜外腔感染的治疗决策应基于个体患者的情况，包括感染的严重程度、神经功能损伤的程度和患者的整体健康状况。多学科团队的合作至关重要，包括神经外科医生、感染科医生、疼痛科医生、物理治疗师和职业治疗师。

治疗预后

硬膜外腔感染的预后取决于感染的严重程度、神经损伤的程度和治疗的及时性。早期诊断和积极治疗可以改善预后，但可能会出现长期神经功能损伤的后遗症。第六部分硬膜外腔感染的抗生素治疗方案关键词关键要点【经验性抗生素治疗方案】：

1.根据患者的临床表现和风险因素，选择覆盖常见致病菌的经验性抗生素方案。

2.对于社区获得性硬膜外腔感染，推荐使用范康西星或利福平联合第二代或第三代头孢菌素。

3.对于医院获得性硬膜外腔感染，推荐使用万古霉素或达托霉素联合哌拉西林他唑巴坦或美罗培南。

【抗菌药物选择和剂量】：

硬膜外腔感染的抗生素治疗方案

硬膜外腔感染（ESI）是一种罕见但严重的脊柱感染。早期识别和迅速开始适当的抗生素治疗对于改善预后至关重要。抗生素治疗方案的选择取决于病原体谱、感染部位和严重程度。

经验性抗生素治疗方案

经验性抗生素治疗在文化结果可用之前开始，根据最常见的病原体谱。对于所有ESI患者，推荐以下经验性抗生素方案：

*万古霉素：覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

*头孢曲松或头孢唑林：覆盖革兰阳性球菌和革兰阴性菌，包括大肠杆菌（E.coli）

*氨基糖苷类（如庆大霉素或妥布霉素）：覆盖革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa）

对于具有以下情况的患者，可能需要修改经验性抗生素方案：

*神经系统症状：加入利福平以覆盖分枝杆菌

*艾滋病毒感染：加入达拉匹林以覆盖弓形虫脑膜炎

*近期脊柱手术或创伤：加入万古霉素和氨基糖苷类以覆盖医院获得性感染

针对性抗生素治疗方案

一旦确定病原体，抗生素治疗方案应根据药敏试验结果进行调整。常见的ESI病原体及其推荐的抗生素如下：

革兰阳性菌

*金黄色葡萄球菌（包括MRSA）：万古霉素、利奈唑胺、达托霉素

*表皮葡萄球菌：万古霉素、夫西地酸

*肺炎链球菌：青霉素、头孢曲松、阿莫西林-克拉维酸钾

*肠球菌：万古霉素、利奈唑胺、替加环素

革兰阴性菌

*大肠杆菌：头孢曲松、头孢唑林、氟喹诺酮

*变形杆菌：头孢曲松、头孢唑林、氨基糖苷类

*铜绿假单胞菌：氨基糖苷类、头孢曲松、亚胺培南

其他病原体

*分枝杆菌：利福平、异烟肼、利奈唑胺

*弓形虫：达拉匹林

*真菌：伏立康唑、两性霉素B

治疗持续时间

对于ESI患者，通常建议的抗生素治疗持续时间为4-6周。对于严重的或耐药的感染，可能需要更长时间的治疗。

监测和随访

患者接受ESI抗生素治疗期间，应密切监测临床反应和感染指标（如白细胞计数、C反应蛋白）。影像学检查（如MRI或CT扫描）可能有助于监测反应并指导治疗。

参考文献

*[硬膜外腔脓肿的诊断和治疗][1]

*[硬膜外腔感染的抗生素治疗][2]

*[成人硬膜外腔脓肿的病理生理学、微生物学和治疗][3]

[1]:/pmc/articles/PMC3912381/

[2]:/pmc/articles/PMC3087023/

[3]:/pmc/articles/PMC6870578/第七部分硬膜外腔感染的外科引流术硬膜外腔感染的外科引流术

硬膜外腔感染的外科引流术是治疗该疾病的关键步骤，旨在清除感染灶、减少神经组织压迫，并促进愈合。

适应证

外科引流术通常适用于以下情况的硬膜外腔感染：

*伴有神经功能缺损的感染

*保守治疗无效的感染

*伴有脊髓或神经根压迫的感染

*伴有脓肿或积液形成的感染

手术技术

外科引流术通常在全身麻醉下进行。手术步骤包括：

1.定位感染部位

*根据临床体征和影像学检查确定感染部位。

*常用的定位方法包括椎间盘穿刺、脊椎穿刺或计算机断层扫描(CT)引导。

2.暴露硬膜外腔

*在感染部位选择合适的椎间隙，实施后正中切口或侧方切口。

*仔细剥离肌肉和筋膜，露出椎弓根和黄韧带。

*切开黄韧带，暴露硬膜外腔。

3.清除感染灶

*使用吸引器和刮匙清除硬膜外腔内的脓液、坏死组织和碎骨屑。

*彻底冲洗硬膜外腔，清除残留的感染物质。

4.引流

*根据感染的严重程度，放置合适的引流装置。

*常用的引流方式包括Penrose引流管、负压引流管或引流条。

*引流装置应放置在感染灶的中心，并固定到位。

5.关闭切口

*分层缝合切口。

*留置引流装置一段时间，直至引流液减少，感染得到控制。

围手术期管理

*术前：优化患者的一般状况，包括控制感染、纠正电解质紊乱和贫血。

*术中：仔细监测患者的生命体征，并根据需要调整手术策略。

*术后：密切监测患者的神经功能和感染情况，及时调整抗生素方案和引流管理。

并发症

外科引流术可能出现并发症，包括：

*神经损伤

*硬膜外腔出血

*继发感染

*硬膜外腔瘘

*硬膜下脓肿

预后

硬膜外腔感染的外科引流术预后通常较好，但取决于感染的严重程度和及时治疗。早期诊断和及时引流可以有效降低神经损伤和长期并发症的风险。第八部分硬膜外腔感染的并发