医学课件心源性休克7

心源性休克

休克定义

休克是循环衰竭的临床表现，其结果导致细胞氧利用障碍

休克的诊断基于临床、血流动力学和生化指标，大致可归纳为三方面休克定义动脉血压组织灌注thethree“windows”ofthebody:

皮肤(skinthatiscoldandclammy,withvasoconstrictionandcyanosis,findingsthataremostevidentinlow-flowstates),肾脏(urineoutputof<0.5mlperkilogramofbodyweightperhour神经系统(alteredmentalstate,whichtypicallyincludesobtundation,disorientation,andconfusion)高乳酸血症休克病理生理机制Shockresultsfromfourpotentialpathophysiologicalmechanisms低血容量hypovolemia(frominternalorexternalfluidloss)心源性cardiogenicfactors梗阻obstruction(e.g.,pulmonaryembolism,cardiactamponade,ortensionpneumothorax)分布因素distributivefactors(e.g.,severesepsisoranaphylaxisfromthereleaseofinflammatorymediators)Pathophysiologicalmechanisms心源性休克

Cardiogenicshock(CS)在恰当的循环血容量下，心排出量减少伴明显的组织灌注不良。包括血流动力学参数心源性休克Hemodynamicdefinitionofcardiogenicshock

isasfollows:(1)持续低血压(a)Systolicbloodpressure<80–90mmHgor(b)Meanarterialpressure30mmHglowerthanbaseline(2)心指数严重降低(a)<1.8l/min/m2withoutsupport(supportindicatesuseofvasoactivedrugsormechanicalcirculatorysupport)or(b)<2.0–2.2l/min/m2withsupport(supportindicatesuseofvasoactivedrugsormechanicalcirculatorysupport)(3)充盈亚正常或升高(a)Leftventricularend-diastolicpressure>18mmHgor(b)Rightventricularend-diastolicpressure>10–15mmHg

不能进行血流动力学监测或初始阶段

diagnosisofcardiogenicshock依据低血压和低灌注的临床表现：毛细血管再充盈时间延长、尿量减少、意识模糊、四肢厥冷伴大理石花斑心源性休克原因血液动力学监测

血管内容量管理应在监测肺毛细血管嵌压,动脉血压,动脉氧饱和度,和心排量情况下进行

容量管理的目标就是维持适当的充盈压以利于理想的心排量。对于大多数病人而言这意味着在休克期将肺毛细血管嵌压维持在18到25mmHg之间HemodynamicMonitoring

Althoughvasodilatorsarethepreferredchoiceoftreatment,alowmeanarterialpressuremayrequireadministrationofinotropicagentsorvasopressors血流动力学监测

超声心动图是临床无创评估血流动力学指标的替代手段：可以用多普勒准确估测肺动脉收缩压，和肺毛细血管嵌压（PCWP），其中二尖瓣减速时间缩短(≤140ms)对于估测休克期PCWP≥20mmHg具有及高的预测价值心源性休克处理

尽管心源性休克尚无特异处理方法，但是早期识别、即时治疗是达到最佳预后，最低死亡率的前提！

心源性休克处理

对于不满足心源性休克诊断标准，但表现为低血压或低灌注患者的早期识别也非常重要，限量的快速补液可排除血容量不足（除非存在明显的肺水肿）

心源性休克处理

对于导致心源性休克的任何可逆的原因均应该急诊纠治，比如：心律失常、急性心包填塞、冠脉综合症、急性瓣膜病变（穿孔、腱索断裂）

对于不存在可逆原因的心源性休克，药物的作用主要是支持治疗，其目的为以下转归过渡：①等待疾病恢复；②机械支持③心脏移植心源性休克处理治疗策略药物机械支持外科手术心源性休克处理

早期、合理的血流动力学支持是防止器官功能不全或衰竭的关键

休克的初始治疗为问题导向性（problem-oriented），在此时，不管什么病因其治疗目标是相同的。

此阶段治疗方法可归纳为VIP：ventilate(oxygenadministration),infuse(fluidresuscitation),andpump(administrationofvasoactiveagents).V、通气支持

给氧应在治疗开始时立即实施，以增加氧释放并防止肺动脉高压

侵入性机械通气对于减少呼吸肌氧需求和通过增加胸腔压来降低左心室后负荷具有额外的好处液体疗法、(I、FluidResuscitation)

液体疗法是任何类型休克治疗的基础，其目的是改善微循环、增加心输出量（anyformofshock），甚至心源性休克的患者同样可以从液体疗法中获益，因为微循环障碍可导致血管内有效血容量减少液体疗法、(I、FluidResuscitation)

但是，实施液体疗法时应密切监测，因为过多的液体将会导致水肿（尤其是肺水肿）等不良后果液体疗法、(I、FluidResuscitation)实施液体疗法前应先考虑以下四因素液体种类，首选晶体液，某些病人可以选

输液速度，输液量！输液目标：主要提高动脉血压也可降低心率，增加尿量安全边际（safetylimits）：

防止肺水肿，监测中心静脉压液体疗法(I、FluidResuscitation)

如有必要，补液（扩容）可反复实施，但扩容后患者无好转应即时停止，以防止液体过量pump(血管活性药物和机械支持)药物：血管加压药物正性肌力药物利尿剂血管活性药物血管加压药物

指征：实施液体疗法后仍存在严重或持续低血压者在扩容的同时，给予血管加压药物是可以接受的，但若情况允许，最好在低血容量纠正后血管加压药物肾上腺素能受体激动剂为第一线血管加压药物

β受体激动剂增加血流，但因增加心率和心肌收缩力而存在心肌缺血风险，因此异丙肾上腺素作为纯β受体激动剂在治疗严重心动过缓时受到限制（冠心？）α受体激动剂增加血管张力、升高血压，但减少心排量和组织血流，尤其是肝脾区域，因此，纯α受体激动剂苯肾上腺素很少在临床上使用血管加压药物

去甲肾上腺素作为血管加压药的首选药，具有显著的α受体特性，而其适度的β受体效应有助于维持心排量，二者的效应最终有效增加平均动脉压而很少影响心率和心排量常用剂量0.1-2.0µg/kg·min血管加压药物

多巴胺低剂量有显著的β肾上腺效能，大剂量具有α受体作用，但效能较弱，极低剂量具有多巴胺受体效能(<3µg/kg·min,givenintravenously)可以选择性的扩张肝脾、肾血管

，但对照研究没有发现其对肾功能的保护作用，因此，不再推荐因此目的而常规使用血管加压药物

多巴胺能刺激可以通过下丘脑-垂体系统释放泌乳素，

结果造成免疫抑制血管加压药物

Inarecentrandomized,controlled,doubleblindtrial,

dopaminehadnoadvantageovernorepinephrineasthefirst

linevasopressoragent;

moreover,itinducedmore

arrhythmiasandwas

associatedwithanincreased28-dayrateof

deathamongpatientswithcardiogenicshock.

Administrationofdopamine,ascomparedwithnorepinephrine,mayalsobeassociatedwithhigherratesofdeathamongpatients

withsepticshock.Hence,wenolongerrecommenddopamineforthetreatmentofpatientswithshock

ThenewEnglandjournalofmedicine血管加压药物

肾上腺素作用较强，低剂量时具有显著的β受体效应，较大剂量时α受体效应才有临床意义，使用肾上腺素可增加心律失常，减少脾脏血供，增加血乳酸水平。前瞻对照研究没有显示在感染性休克时相比去甲肾上腺素有任何好处

，推荐肾上腺素作为二线药物在严重病例中使用血管加压药物

肾上腺素通常用于心脏外科手术后，治疗心肌

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和升高血压

。此情况下已无需更多考虑心肌耗氧增加，因为导致心源性休克的心脏畸形已得到矫正或姑息。

起始剂量0.01–0.03µg/kg/min;最大剂量0.1–0.3µg/kg/min正性肌力药物

多巴酚丁胺可作为正性肌力药物选择，不管此时是否已经使用去甲肾上腺素。与异丙肾上腺素比较很少诱发心动过速。对血压影响较小，心功能不全是主要病因时可轻微增加血压，而潜在血容量不足时可轻微降低血压正性肌力药物

III型磷酸二酯酶抑制剂，

如米力农，

依诺昔酮enoximone,同时具有正性肌力和血管扩张特性，

可增加多巴酚丁胺的效能，对于β受体下调或近期使用β受体阻断剂治疗的患者可临床使用正性肌力药物

但是III型磷酸二酯酶抑制剂具有明显的副作用，包括：新发的房颤、房扑和持续的低血压，半衰期长是另一缺点(4-6hr)无法随时调整剂量。因此，对于休克患者，推荐间断、短期、小剂量使用，而非持续滴注正性肌力药物

III型磷酸二酯酶抑制剂通常是在其他制剂无效时使用，米力农标准剂量首先为负荷量50µg/kg，然后滴注0.375–0.75µg/kg/min，

但是当患者血压处于临界状态时大多数临床医师避免使用负荷量血液动力学支持的目标动脉血压心输出量和氧供

血乳酸水平微循环参数血液动力学支持的目标

动脉血压

初始目标：平均压恢复到65到70mmHg。但应调整到回复组织灌注为目的。根据意识状态、皮肤状况尿量判断血液动力学支持的目标CardiacOutputandOxygenDelivery

中心静脉氧饱和度在前6hrs达到70%可显降低死亡率血液动力学支持的目标血乳酸水平thebloodlactatelevelshoulddecreaseoveraperiodofhourswitheffectivetherapy.Inpatientswithshockandabloodlactatelevelofmorethan3mmolperliter,Jansenetal.foundthattargetingadecreaseofatleast20%inthebloodlactatelevelovera2-hourperiodseemedtobeassociatedwithreducedin-hospitalmortalityTherapeuticPrioritiesandGoalsFourPhasesintheTreatmentofShock治疗重点和目标第一阶段(salvage)，治疗目标为达到即刻生存的最低血压和心输出量

需要最少的监测，常为动脉及中心静脉植管需要某些挽救生命的措施治疗潜在病因

(e.g.,外科处理外伤心包穿刺，抗心律失常)治疗重点和目标

第二阶段(optimization)phase，增加细胞氧供量cellularoxygenavailability，恰当的血流动力学复苏可降低炎症反应，减少线粒体功能障碍和caspase

激活。监测SvO2

和

血乳酸

可帮助指导治疗，可考虑监测心输出量治疗重点和目标

第三阶段(stabilizationphase)，目标防止器官功能障碍，即使血流动力学已稳定，给组织供氧已不再是关键问题，器官支持显得尤为重要治疗重点和目标

第四阶段(deescalationphase)，目标逐渐减停血管活性药物

，促进自发性多尿，使用利尿剂或超滤排除液体，达到液体负平衡特殊情况管理

对于低血压患者是否存在左室流出道梗阻非常关键，因为利尿剂和正性肌力药物都会加重梗阻。对于梗阻性肥厚型心肌病发生心源性休克的治疗包括液体复苏和β受体阻断剂，可以使用纯α受体激动剂增加心脏后负荷,从而增大心室腔，减轻流出道梗阻机械支持

fourcategoriesofpercutaneouscirculatorysupportdevices(1)mechanicalLVsupportbyLVpressureunloading—theIABP;(2)mechanicalLVsupportbyLVvolumeunloading—theTandemHeartTM,theImpellaRecoverLP®micro-axial

rotarypump;(3)mechanicalbiventricularsupport—combinationofrightventricularcirculatorsupportusingamodifiedTandemHeartandoneoftheLVcirculatoryassistdevices(e.g.Impellapump);and(4)mechanicalbiventricularsupportwithmembraneoxygenation—ECMO机械支持

主动脉球囊反搏球囊植入降主动脉，心室舒张球囊充盈，收缩主动deflation，以保证冠脉在舒张期有足够的灌注压，而收缩期减少左室后负荷从而增加左室的每搏输出量和心输出量机械支持

TandemHeartTM:theconceptTheTandemHeartTMprovidesmechanicalcirculatorysupportofupto4Lmin-1bloodwithacontinuousflowcentri-fugalpump.Oxygenizedbloodisaspiratedfromtheleftatriumandinjectedintothelowerabdominalaortaoriliacarteriesviaafemoralarterycannula机械支持

MechanicalbiventricularsupportInprinciple,percutaneousbiventricularsupportisfeasibleusingamodifiedTandemHeart,withaninflowcannulaplacedintherightatriumandalongoutflowcannulainthepulmonaryartery.Thistechniquewasfirstappliedinrightventricularfailuresecondarytolargerightventricular