护理文书书写规范培训课件

护理文书书写规范123规范基本要求具体书写要求比较总结目

录

第一部分基本书写要求1规范书写要求

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。签名方式：注册人员/实习、试用期、未注册人员。客观真实准确及时完整规范规范使用医学术语24小时制

第二部分具体书写要求2一、体温单一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。如诊断较多，写2个主要诊断。91/10（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。一、体温单4、体温单按要求绘制：（1）如患者发热，在临近时间段绘制。采取降温措施30分钟后，及时复测体温数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。降温后体温无变化，应记录护理记录单。（2）新入院、转科患者体温正常时，06:00、14:00每日2次测量并绘制，连测3天。（3）择期手术患者，术前1日18:00、术晨06:00进行测量。如连台手术，根据手术具体时间测量体温。（4）术后3天及患者体温≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次进行测量。体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。（5）体温≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次进行测量。若体温持续3天＜38.5℃且≥37.5℃，改为每日4次测量。若体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。一、体温单（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。

2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。

3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。（三）呼吸曲线的绘制1、呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。2、使用呼吸机的患者，呼吸以黑

表示，在相应时间内体温34℃横线下顶格用铅笔划

相邻的

之间不连线，连续应用时每日14:00记录1次。一、体温单RRR（四）体温单底栏填写要求1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2、大、小便次数每24小时记录1次，填写（前1日14:00-当日14:00）24小时的次数。3、大便以次数为单位，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以11/E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。4、小便以次数为单位，失禁以“※”表示；留置尿管、膀胱造瘘管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录为次/量ml，例：2/2000ml。留置尿管期间以“C”表示，例：2500/C。拔除尿管当日记录量ml/次，例：2000ml/2。一、体温单5、出入液量以ml为单位，填写（前1日08：00-当日08:00）24小时出入液总量。不足24小时的，从开具医嘱起记录出入液量，注明统计小时数。6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。一、体温单二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后方可执行。保留用过的空安瓿，以备查对。将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。二、医嘱单5、药物过敏试验由医师开具医嘱，皮试结果阳性者标注“＋”，阴性者标注“-”表示。4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。

护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，及时填写变更后的诊断。2、首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。

4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。三、护理记录单5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。规范记录输血开始时间、滴速（输血起始速度宜慢），观察15分钟后根据患者病情调整的输血滴速，输血结束时间及患者情况。7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。三、护理记录单15423（1）转科患者：转出科室应记录患者病情、转科原因、转入科室等。转入科室在护理记录单中及时记录患者病情、治疗及护理措施。（2）住院期间：患者出现病情变化及时记录，包括危急值、发热、输血、化疗、放疗，及行特殊检查、治疗（牵引、腰穿、骨穿、中心静脉置管、PICC置管）等。（3）手术记录：①术后严格按照医嘱记录患者生命体征。使用心电监护，每2小时或遵医嘱记录。未使用心电监护患者至少记录三班。②行胸腹腔灌注置管术时，需建立围手术期护理记录单，术后1日每班观察并记录。持续行胸腹腔灌注化疗时需记录在护理记录单。（4）出入液量的记录：①一般患者在出入液量记录单记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时数及总量。②病危患者在护理记录单中记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时数，在相应格内填写总量。（5）引流管的观察与记录：需每日3班观察并记录引流情况，包括置管位置、引流液的颜色、量、性质及局部皮肤情况。引流液及时倾倒并记录。每班、24小时的总量应记录在病情观察及措施内。10.记录要求1.压疮护理评估单：针对危重、卧床、活动受限、强迫体位、极度消耗、大小便失禁、水肿等患者进行压疮风险评估，填写压疮护理评估单。入院患者均进行评估，评分＞18分者，无需填写评估单。评分在15-18分者每周评估1次；评分在13-14分者，每周评估2次；评分≤12分者，每周评估2-3次，病情变化随时再评估。转科患者转入科室重新评估。2.手术患者按手术压疮评估单填写。3.压疮报告单：带入压疮、院内压疮由责任护士在本班完成。4.难免压疮报告表：（1）申报条件：

Braden评分≤12分者或以强迫体位，如：骨盆骨折、高位截瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1项以上即可申报难免压疮。（2）转科处理措施只写代码。5.皮肤压疮观察表：接班者严格查看患者压疮情况，及时准确记录。四、压疮记录疼痛原因：疾病、外伤、手术1、记录方法：（1）疼痛部位：表中背面未显示的部位，可以在“部位”一栏中使用汉字说明（比如：眼睛、口唇等）。（2）患者转科后转入科室继续使用已建立的《疼痛护理评估记录单》，并进行评估。（3）采取护理措施⑨其他，应注明“应用药物”，同时在护理记录单中详细记录给药的药名、给药途径，且应在30分钟后疼痛评估单再次评估疼痛分值，护理记录单中记录给药的效果。2、评估要求（1）疼痛评分>0分建立《疼痛护理评估记录单》；（2）轻度疼痛（1-3分）每天评估一次；（3）中度疼痛（4-6分）每班评估一次；（4）重度疼痛（7-10分）患者疼痛时即给予评估；（5）医师给予用药缓解疼痛时，用药半小时后要给予评估记录；（6）术后和应用镇痛泵患者应建立《疼痛护理评估记录单》，每班至少评估1次，连续3天，3天后根据疼痛评分执行。五、疼痛评估单1、新入院患者给予营养测评，首先进行“预测评”，如果任何一个问题的答案为“是”，则进入“正式筛查”。在正式筛查中，营养风险正式筛查评分≥3分，患者存在营养风险，需要医师请营养科会诊。2、长期卧床、身体挛缩，无法测量体重、身高的患者，BMI无需测评。3、患者主观整体营养状况测评表（PG-SGA），适用于肿瘤患者。4、内分泌科患者营养状况测评表，内分泌科住院患者适用。六、营养评估单血糖监测单记录具体时间并注明监测时间段跌倒风险评估单入院患者均应进行跌倒风险评估。评估分值为0，不必建立评估单。首次风险评估由责任护士在本班完成，患者病情变化、手术随时评估，高度风险患者（评分≥7分），每周评估1次。转科患者转入科室重新评估。住院患者走失风险评估表新入院患者进行走失风险评估，评分≤2分者无需建表。病情发生变化随时评估。患者误吸护理风险评估表新入院患者进行误吸风险评估，评分＜10分者无需建表。误吸风险评估为中度危险以上的患者（评分≥19分），每周评估1次。患者病情变化随时评估。Barthel指数评定量表1.新入院患者进行评估。2.患者发生病情变化、手术后及时进行评估。3.每项目空格内填写具体分值，最后计算总分保护性约束护理评估单：1、遵医嘱实施保护性约束的患者，家属需签署《保护性约束告知书》。每2小时观察记录一次，每2小时给予松解保护15-30分钟，观察约束部位皮肤情况并记录。2、进行镇静的患者采用RASS镇静程度评估表评估。留置中心静脉导管评估记录单留置中心静脉导管、PICC的患者应每日观察记录，发现异常情况及时记录。护理健康教育计划单、护理计划单患者转科，转出科室停止护理计划。转入科室根据患者病情重新建立护理健康教育计划单、护理计划单。其他护理记录单患者出院小结出院宣教记录单手术护理记录单患者入院评估单患者入院评估单皮肤情况未进行表述的，可选择“其他”一栏，在“