医学课件心衰容量管理

心衰容量管理

容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。完整的容量管理流程为：(1)准确评估容量状态。(2)确定容量管理目标。(3)选择合适的治疗措施。(4)制定个体化的容量管理方案。容量状态评估：判断总体容量状态：容量正常、超负荷、不足判断容量分布：肺循环淤血、体循环淤血

肺淤血症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、平卧后干咳、端坐呼吸等；

体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等消化道症状。体格检查：肺部啰音、浆膜腔积液、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肝脏肿大、水肿等。检查：➤胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。➤血液浓缩指标、肾功能指标➤

BNP：根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，如急性心衰入院时的利钠肽水平、出院前去除容量超负荷时的利钠肽水平、门诊随访时正常容量状态下的利钠肽水平。注意：容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降。➤

超声:评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。➤有创监测：中心静脉压、漂浮导管检查等。二．容量管理的目标：关于急性心衰容量控制的目标，可采用如下方法确定：(1)将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量。(2)可通过尿量或液体平衡作为治疗目标：

①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000～5000ml，直至达到最佳容量状态；

②保持每天出入量负平衡约500ml，体质量下降0.5kg，严重肺水肿者负平衡为1000～2000ml/d。3～5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。三．容量管理的措施：一、生活方式管理

教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。如发现体质量持续增加(如3日增加2kg)，提示有容量超负荷的情况。利尿剂治疗慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。常用襻利尿剂是多数心衰患者的首选药物，襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强，严重肾功能受损患者(估测的肾小球滤过率<15ml·min－1·1.73m－2)需要增大剂量。呋塞米口服剂型生物利用度个体间差异很大(10％～90％)，肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，静脉呋塞米利尿作用相当于口服剂型的2倍(即静脉呋塞米10mg＝口服呋塞米20mg)。液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。

二利尿剂治疗➤

袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米等。长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大于平时每日剂量(推荐剂量为平时日剂量的2.5倍)。

➤噻嗪类利尿剂➤保钾利尿剂作用强度最弱，包括醛固酮受体拮抗剂(螺内酯和依普利酮)和钠通道阻滞剂(氨苯蝶啶和阿米洛利)。临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20mg或依普利酮25～50mg。要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50～100mg螺内酯。➤血管加压素V2受体拮抗剂(普坦类药物)

目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症患者。可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。三其他药物治疗：a.小剂量多巴胺b.血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾脏血流量，具有增强利尿的作用，但此用法的循证医学证据尚不足。c.重组人脑钠肽（新活素）：重组人脑钠肽不仅增强尿钠排泄、抑制交感兴奋和肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活、抗增殖、扩张动、静脉血管，而且能改善肾血流动力学，具有加强利尿的作用。常规利尿剂效果不佳者，建议尝试使用以改善利尿效果，缓解心衰症状，可与襻利尿剂或托伐普坦联合应用。四血液超滤治疗四．利尿剂抵抗的处理：利尿剂抵抗：指每日静脉应用呋塞米剂量≥80mg或等同剂量利尿剂，尿量<0.5～1.0ml·kg－1·h－1；或满足如下标准：(1)尽管使用了大剂量利尿剂(静脉应用呋塞米≥80mg/d)仍持续存在淤血。(2)尿钠量/肾小球滤过钠量<0.2％。(3)每天口服呋塞米320mg，但72h内尿钠排泄量<90mmol。影响利尿剂反应性的临床因素：可纠正的因素：(1)未坚持服用利尿剂或钠摄入过多。(2)低蛋白血症。(3)低血压。(4)药物相互作用：非甾体类抗炎药。(5)感染：如肺部感染。(6)低氧血症。肾功能受损：严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害，进行性肾结构及功能损害导致钠水潴留。心衰加重：严重心衰时胃肠低灌注、淤血，会导致口服利尿剂吸收延迟、吸收率降低，需增加剂量或改为静脉用药才能达到利尿目的。利尿剂抵抗的处理措施：1．纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素：(1)钠摄入过多者适当限制钠摄入。(2)避免应用非甾体类抗炎药物。(3)纠正低钠血症、低蛋白血症。低钠血症者输注高渗盐水提高晶体渗透压，低蛋白血症者输注白蛋白或血浆提高胶体渗透压。(4)低血压状态使肾脏灌注不足，利尿效果不佳，任何情况下发生低血压，都应在纠正低血压的前提下观察利尿剂反应性。

2．采用综合性容量管理手段：（1）首先增加襻利尿剂剂量，其次将口服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂种类。(2)襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂：血管加压素V2受体拮抗剂只排水不排钠，与常规利尿剂合用是治疗心源性水肿(尤其合并低钠血症时)，缓解液体潴留有效方法。(3)联用改善肾血流的药物：血压偏低的心衰患者可在常规利尿剂基础上短期应用小剂量多巴胺(2～5μg·kg－1·min－1)，血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽。(4)血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析：心衰容量超负荷、且常规利尿剂治疗效果不佳时推荐血液超滤治疗，如合并急性肾损伤或严重肾功能不全，选择血液透析滤过等