医学课件深静脉血栓

深静脉血栓（DVT）的防治

CCU杨雪婷DVT的诊断DVT的形成DVT的临床表现DVT的辅助检查DVT的治疗DVT的预防DVT的护理深静脉血栓（DVT）概述：定义：血液在深静脉系统内不正常凝结，导致静脉回流障碍。发病率高：美国145/10万，每年60万诊断率低：忽视，80%无症状死亡率高：5万，全美总死亡率第三位国内无准确统计：估计1/1000以上骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素血栓好发部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉深静脉血栓（DVT）的形成1956年Virchow提出深静脉血栓形成(DVT)的三大要素：一、静脉壁损伤（1）、化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗性溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。（2）、机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂骨总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。（3）、感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。二、静脉血流滞缓

手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，或长途乘车，或长久的下蹲位等。均可引起静脉血流滞缓，一直被认为是引起DVT的因素。全麻、感染或其他增加下肢静脉容量或减少静脉血流的因素都可引起静脉血流滞缓，血栓即可在静脉瓣膜尖部和肌肉静脉窦内形成，如果在伴随其它引起血栓形成的因素（内膜损伤或高凝状态）血栓就会发展。另外，解剖因素也是下肢静脉血栓形成的重要原因。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，使左髂静脉回流受阻，还可形成静脉腔内粘连。

静脉血流滞缓由于静脉血流滞缓，血液淤滞于静脉内，导致组织缺氧，淤滞的血小板促进凝血酶的产生和释放。积累的凝血酶损伤血管壁内膜，导致5-羟色胺和组胺的释放。其结果是基底膜暴露，内弹力板断裂，导致血小板沉着及凝血因子的活化，进而血栓形成。三、血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因。术中或术后因组织损伤引起血小板凝聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有升高，从而使纤维蛋白溶酶减少。脾切除后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，癌细胞破坏组织的同时常释放许多物质，如胶蛋白和凝血活素等。深静脉血栓（DVT）获得性危险因素1、继发性：包括年龄、手术/损伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。2、原发性：抗凝血酶缺乏症、因子vleiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。

基础疾病骨折烧伤心功能不全恶性肿瘤糖尿病重症胰腺炎DVT深静脉血栓（DVT）的临床表现类型症状的轻重，在很大程度上与病变的部位，范围和演变的程度有关，临床上可分三种：1、周围型2、中央型3、全肢型深静脉血栓（DVT）的临床表现1、肢体肿胀、疼痛最常见，站立或行走时明显加重。2、Luke征在患肢的腓肠肌前后位压迫时疼痛明显，即所谓的Luke征。3、Homan征为患者仰卧位，轻压膝关节并屈膝，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛。阳性率达44-99%。4、Lowen试验用测定血压袖带，加压于胫骨部，观察出现疼痛时左右下肢的压力差，所谓的Lowen试验，患侧比健侧低20-30mmHg时为阳性。当血栓延伸到股、髂静脉时，股静脉处可触摸到一条有压痛的束状物。5、皮肤颜色改变有两种：蓝色炎性疼痛症或股蓝系静脉内淤积的还原血红蛋白所致。白色炎性疼痛症系水肿使组织内压大于微血管灌注压，导致局部皮肤发白。深静脉血栓（DVT）的临床表现类型1、周围型：如果血栓形成位于小腿肌肉内小静脉丛，滋长繁殖的范围，终于腘静脉远侧，后期再通率达95%。胀痛，肿胀和浅静脉扩张位于小腿远侧，但因踝交通支早期就受到破坏而处于功能不全状态，所以足靴区迅速就会出现营养性变化，具有大片色素沉着，硬抓痒，以致形成顽固性溃疡。深静脉血栓（DVT）的临床表现类型2、中央型：如果血栓形成局限于髂-股段，再通者绝少发生，主要由远侧回流障碍而引起一系列变化。患肢明显胀痛，可有间歇性静脉性跛行。整肢肿胀，大腿比小腿明显，浅静脉扩张，大腿根部及耻骨区都有浅静脉扩张。由于远端静脉在相当漫长的时期内不受影响，腓肠肌仍然保持有效地泵作用，足靴区在相当长的时期内并无营养性变化，并无色素沉着和溃疡，不一定有静脉曲张。但如不予处理，经过若干年后，都将受到影响。据COCKETT观察，5年内发生溃疡者罕见，但15年后，几乎都有足靴区溃疡。深静脉血栓（DVT）的临床表现类型3、全肢型：无论原性病变位于髂-股静脉向远侧蔓延，或位于小腿肌肉小静脉丛的向近侧扩展，都构成了全肢型病变，这是酿成下肢深静脉血栓形成后遗症最常见的类型，临床表现兼有上述二型的特点。根据病程长短不同，从造影发现可区别为4类。深静脉完全闭塞，病程大都在6个月以内；深静脉部分再通，仍以阻塞为主，病程平均3年；深静脉再通的程度大于闭塞，全程已形成比较连续的通道，病程在10年左右；深静脉完全再通，扩张而迂曲，病程一般在20年以上。病程演变是以闭塞过渡到再通，也就是从回流障碍过渡到倒流性深静脉功能不全。深静脉血栓（DVT）的临床表现类型深静脉血栓（DVT）的辅助检查1、放射性同位素检查目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原实验两种方法。目前处于试验研究阶段，尚未在临床应用；后者是应用125碘标记人体纤维蛋白原，能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性浓稀现象，在下肢体进行扫描，即能判断有无血栓形成。该法操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿性血栓。深静脉血栓（DVT）的辅助检查2、超声波检查：利用多普勒效应，将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。3、电阻抗体积描记检查采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，从而可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。深静脉血栓（DVT）的辅助检查4、静脉测压站立位足背静脉正常压力一般为130cmH20,踝关节伸屈活动时，一般下降为60cmH20,停止活动后，压力回升，回升时间超过20秒。主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，均明显升高。回流时间增快，一般为10秒左右。5、可磁共振静脉造影深静脉血栓（DVT）的辅助检查6、下肢上行性静脉造影为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效的判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期型逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。经足背静脉顺行静脉造影是诊断DVT的最重要的方法，亦可行逆行静脉造影方法确诊。DVT常见的造影表现为深静脉显影完全中断，或造影剂呈不规则细线状通过而勾画出血栓的轮廓。代偿增粗的侧支循环向对侧或上方引流。深静脉血栓（DVT）的辅助检查7、D-二聚体纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。＞500ug/L见于：急性DVT;术后早期；肿瘤感染；组织坏死。＜500ug/L见于、无DVT临床表现加上低的危险度，则可有效排除DVT的诊断。深静脉血栓（DVT）的治疗一、急性期治疗1、非手术疗法：①卧床休息1-2周，患肢抬高20-30厘米，膝关节稍屈曲。②抗凝疗法，适应征：静脉血栓形成后1个月内，有肺栓塞的可能时，血栓取出术后；禁忌征：出血素质、流产后、亚急性心内膜炎、溃疡病等；常用药物：肝素、低分子量肝素（不需检测凝血三项）、华法令（香豆素类衍化物）③溶栓疗法：用于急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞者。常用药物：链激酶、尿激酶、人体组织型纤溶酶原激活物（TPA）、尿激酶前体（pro-UK）④抗血小板聚集药：如阿司匹林、潘生丁、抵克立得、低分子右旋糖酐。深静脉血栓（DVT）的治疗2、手术疗法：下肢深静脉血栓形成，一般不做手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿），则常需手术取栓。一般在发病72小时内，尤以48小时内效果最好。深静脉血栓（DVT）的治疗二、慢性期治疗

下肢深静脉血栓形成，在发病1年内，一般不做任何静脉重建性手术，在此期间，大量侧支循环可望建立。经药物治疗和其他辅助治疗后，多数下肢静脉回流障碍可明显减轻。1、阻塞期：①原位大隐静脉移植术，适用于股腘静脉血栓形成。②大隐静脉转流移植术（Palma手术），适用于近侧髂股静脉血栓形成，股静脉中下段及小腿深静脉无明显继发血栓的病例。2、再通期：深静脉瓣膜关闭不全。①筋膜下穿通支静脉结扎术②带瓣膜肱静脉段-股静脉间置移植术深静脉血栓（DVT）的治疗三、药物治疗常用的有华法灵、新抗凝和新双香豆素等，一般用药后24-48小时开始发生效用，故常与肝素联合应用。一般在联合用药2天后，停止应用肝素，而用本药维持量。维持抗凝治疗时间，应按照病情和血栓形成的部位而定。小腿深静脉血栓形成，需维持4-7周；髂股静脉血栓形成，需3-6个月。用药期间，应检测凝血酶原时间，使其控制在20-30秒左右。目前临床常用华法灵，一般第一日10-15mg，第二日5mg，以后应维持量，现在临床多以每日3.0mg开始，每日2.5mg左右。深静脉血栓（DVT）的治疗四、介入治疗

一旦明确诊断为DVT，即可采取抬高患肢，自患肢静脉给与药物治疗是必要的。部分患者经此项治疗可痊愈。上述治疗持续3天后症状不缓解并加重者，可考虑行介入治疗。介入治疗DVT的作用有包括减少溶栓剂的用量、缩短治疗时间，较少全身溶栓并发症；开通大静脉阻塞、消除诱发DVT的因素；腔静脉内植入过滤器、预防或治疗PTE（肺栓塞）

1、经导管局部溶栓治疗：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种治疗。因此具有用药剂量少，溶栓速度快，全身并发症少的特点。深静脉血栓（DVT）的治疗2、经皮静脉血栓清除术：是在不开刀的情况下通过特殊装置的技术已形成的静脉血栓完全抽出，从而使静脉管腔即可通畅。因此，具有微创、高效、经济的特点。3、经皮血管成形术及内支架植入术：溶栓后对造影证实无血栓存在的下肢静脉狭窄，可直接行球囊成形术。由于静脉血流缓慢，压力较低，腔内成形宜尽量充分扩张；当静脉狭窄度超过70%时，常有明显的血流动力学意义，在此种情况下，球囊成形后宜及时植入内支架，以维持术后血管开通状况。较单独导管局部溶栓相比较，联合球囊成形术及内支架的植入对预防溶栓后静脉血管再狭窄、维持血管长期通畅具有重要意义。深静脉血栓（DVT）的治疗

4、下腔静脉滤器植入术：下腔静脉滤器是目前国内外广泛应用的一种防止或较少深静脉血栓所致致命性肺栓塞的唯一有效的方法。深静脉血栓（DVT）的预防一、基础预防：1、手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；2、规范使用止血带；3、术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；4、常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽运动；5、术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；6、建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。深静脉血栓（DVT）的预防二、物理预防措施：1、足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。2、下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。深静脉血栓（DVT）的预防

三、药物预防

注意事项：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用；对肾功能、肝功能损害患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝葵钠不是于严重肾损害患者。常见药物：普通肝素、低分子肝素、Ⅹa因子抑制剂、维生素K拮抗剂。

禁忌征：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20×109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。深静脉血栓（DVT）的护理一、心理护理1、精神紧张、有恐惧心理患者的护理：俗话说：“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”。要主动关心患者病情变化，使其消除思想压力，树立战胜疾病的信心。2、忧郁型患者的护理：护士反复进行开导安慰，说明忧则气郁，思则气结，而人体以气机调畅为贵，气行则血行，气机郁结，则易致瘀血阻滞，脉络不通，不利治疗。3、烦躁易怒型患者的护理：护士要给与耐心说服和安慰，向其讲解怒而伤肝，而肝主疏泄，肝郁气结，则气血运行不畅，同样可以导致瘀血阻滞，脉络不通而加重病情的道理，使其配合治疗。

7、预防并发症：高热患者应加强口腔护理，粘膜溃疡者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石蜡油，保持皮肤清洁，经常更换体位，防止褥疮发生。8、饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂、低胆固醇富含纤维素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。深静脉血栓（DVT）的护理

二、常规护理1、密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻；颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处置。2、抬高患肢，早期活动3、戒烟酒4、积极治疗高血压、糖尿病、动脉硬化等原发病5、保持大便通畅，避免屏气用力6、避免碰撞伤肢：在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。深静脉血栓（DVT）的护理三、患肢护理1、室温保持在25摄氏度左右注意患肢保暖2、患肢制动，不得按摩或做剧烈运动3、正确使用弹力绷带4、每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况5、测量双下肢同一水平面的周长并记录6、静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂7、抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢20-30度，以利静脉回流，减轻水肿深静脉血栓（DVT）的护理四、注意出血倾向1、监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、便常规和便潜血试验2、皮肤及黏膜有无出血、有无肉眼血尿、粪便或咯痰是否带血3、女性病人有无阴道出血4、观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血5、静脉穿刺点有无渗血或出血深静脉血栓（DVT）的护理五、特殊护理1、下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时将情况通知医生。下肢静脉血栓患者多发生于术后、产后及长期卧床、体质较差的患者。在护理中要注意患者大便不可过