医学课件疼痛的治疗2

疼痛的药物治疗徐州医学院药学系汪建云疼痛概述术后镇痛慢性疼痛的药物治疗

疼痛概述疼痛(pain)定义疼痛是机体受到伤害性刺激所引起的一种不愉快感觉和情感体验。是一种复杂的生理、心理活动。致痛物质包含H+、K+和其他一些炎性介质，如肥大细胞、血小板和嗜碱性粒细胞释放的组胺(histamine)、5-羟色胺、缓激肽(bradykinin,BK)、P物质(substanceP)、慢反应物质-A(slow-reactinsubstanceoftheanaphylaxis，SRS-A)等。生理镇痛作用及阿片镇痛作用机制吗啡脊髓中间神经元

P物质受体脑啡肽阿片受体P物质痛觉来了

谷氨酸、神经肽（伤害性感觉的递质）疼痛的意义①疼痛能防止机体的有害运动，起到保护作用；②疼痛能启动复杂的体液反应，早期有助于急性疾病和损伤时保持稳态；但如果这种变化过度或持续时间过长，将引起其他并发症或增加患者的死亡率；③疼痛可提示疾病的部位和性质，利于诊断和鉴别诊断。疼痛治疗的基本方法包括传统疗法，如针灸、按摩、冷冻、热疗、理疗等；药物疗法，如全身或局部给予恰当的镇痛药物；神经阻滞疗法(neuralblockadetherapy)，如用药物阻断神经传导；手术疗法和心理治疗方法等。疼痛的药物疗法1．药物治疗原则(1)根据疼痛的类型选择药物种类，严重疼痛选用中枢性镇痛药，轻、中度疼痛选用外周镇痛药；(2)预防性给药；(3)不应使用安慰剂代替疼痛治疗；(4)所用药物的作用时间应与疼痛周期相对应；(5)选择适当的给药途径，确保起效迅速，患者安全、舒适；(6)治疗中不宜随便更换药物，可先增加剂量，以达满意镇痛效果，但不要超过最大剂量，确实无效时再更换另一种药物；(7)按药代动力学的时间间隔给药，以取得最好的治疗效果，避免或减少在用药间歇期出现疼痛；(8)适当处理药物副作用或尽量选用副作用小的药物；(9)长期药物治疗时，若出现耐药或时效缩短，可适当增加剂量；(10)在慢性疼痛的长期全身用药治疗中，改变剂量应缓慢，以免发生不良撤药反应或药物过量产生的并发症.疼痛治疗的常用药物(1)非甾体类药物(NSAIDs)(2)中枢性镇痛药

(3)甾体类抗炎药(4)细胞膜稳定药(5)B族维生素类(6)三环类抗抑郁药等(1)非甾体类药物(NSAIDs)：机制：主要通过抑制外周COX减少前列腺素等炎症介质的释放产生外周性镇痛作用。特点：无成瘾性，不良反应较多，且具有天花板效应(ceilingeffect)。分类：吡唑酮类：如氨基比林；水杨酸类：阿司匹林；乙酸类：吲哚美辛丙酸类：布洛芬；对氨基酚衍生物：对乙酰氨基酚；选择性COX-2抑制剂：罗非昔布(rofecoxib)等。

(2)中枢性镇痛药机制：通过激动中枢的

阿片受体产生强大的镇痛作用。特点：具有成瘾性及呼吸抑制的副作用，但无天花板效应。分类：强阿片类药物：可待因(codeine)、强痛定(bucinnazine)、曲马多(tramadol)弱阿片类药物：吗啡(morphine)、芬太尼(fentanyl)、美沙酮(methadone)、哌替啶(pethidine)、喷他佐辛(pentazocine)等。适应症：癌性疼痛非癌痛：年龄大于40岁，疼痛病史超过4周、无阿片滥用史的中、重度慢性疼痛患者（艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受年龄及疼痛病史的限制）(3)甾体类抗炎药即糖皮质激素类药物机制：通过减轻疼痛部位的充血、水肿、阻止炎性介质对组织的刺激，从而缓解疼痛。常用药物：强的松(prednisone)、氢化泼尼松(prednisolone)、倍他米松(betemethasone)和曲安西龙(triamcinolone)等(4)细胞膜稳定药机制：通过膜稳定作用，减少疼痛引起的痛觉超敏现象。常用药物：苯妥英钠、卡马西平等（三叉神经痛）(5)B族维生素类机制：疼痛患者处于应激状态，机体对维生素的消耗和需求增加，维生素B族缺乏时可产生神经痛和肌肉痛，通过及时补充B族维生素，对疼痛具有辅助治疗作用常用药物：维生素B12、维生素B1、维生素B6等(6)三环类抗抑郁药对组胺等炎症介质所致的疼痛具有较好的疗效。常用药物：阿米替林(amitriptyline)、氟西汀(fluoxetine)、帕罗西汀(paroxetine)等(二)神经阻滞疗法(Neuralblockadetherapy)定义及优点神经阻滞疗法是指采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久的阻断的一种技术。优点：在一定程度上克服了全身药物治疗带来的某些副作用、避免手术治疗时可能会出现的一些并发症，成为现代疼痛治疗中的重要手段。1．常用的神经阻滞药物(1)局麻药：利多卡因等(2)肾上腺皮质激素(3)维生素类(4)其他药物：苯酚(phenol)和乙醇(ethanol)

临床多为局麻药加维生素B族药物或肾上腺皮质激素类药物联合应用。2．神经阻滞的禁忌症(1)全身感染性疾病；(2)局部皮肤感染、畸形；(3)局麻药过敏；(4)糖尿病、严重高血压、心脏病等；(5)有出血倾向者；(6)低血容量者。(三)患者自控镇痛法(patientcontrolledanalgesia,PCA)定义：是借助一些(电子的或机械的)装置,由病人自己控制的小剂量使用镇痛药的方法,在遵循"按需止痛"的原则下,减少医护人员工作量,减轻病人的心理负担.

1．常用PCA的种类及用药种类：静脉PCA；硬膜外PCA；皮下PCA；区域神经PCA

采用药物多为低浓度局麻药加小剂量阿片类镇痛药(如吗啡、芬太尼等)。2．PCA的主要技术参数负荷剂量(loadingdose)：负荷剂量是指PCA开始时镇痛药的首次剂量。旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，使病人迅速达到无痛状态。单次给药剂量(bolus)：病人每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量。又称为追加量。连续背景输注给药(basalinfusion,orbackgroundinfusion)：背景输入量也可以叫基础剂量，指由PCA泵持续小剂量给药。锁定时间(lockouttime)：锁定时间即两次追加用药的时间间隔。时间内PCA装置对病人再次给药的指令不作反应。PCA的优点(1)PCA给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛药浓度；(2)止痛药的使用真正做到及时、迅速，基本解决了病人对镇痛药需求的个体差异；(3)有利于病人在任何时刻、不同疼痛强度下获得最佳止痛效果；(4)减轻了疼痛所致的不良反应，如应激、心肌缺血，肺不张及延迟功能锻炼等；(5)便携式设计，治疗时不受体位及空间的限制；PCA适应症(1)术后急性疼痛治疗；(2)分娩期间及剖腹产术后镇痛；(3)内科疼痛，如心绞痛、癌性疼痛等；(4)危重病人的镇痛镇静。术后镇痛术后痛的机制(一)神经末梢疼痛1．炎症介质的作用2．末梢性反应过敏(二)中枢性痛觉过敏术后痛对机体的影响(一)术后痛对心血管系统的影响激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统。

(二)术后痛对呼吸系统的影响肺顺应性下降，甚至引起术后肺不张缺氧和二氧化碳蓄积肺实变和肺炎(三)术后痛对内分泌系统功能的影响肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)和高血糖素(glucagon)释放增加导致血糖增高、蛋白质和脂质分解代谢增强，发生负氮平衡(四)术后痛对胃肠道和泌尿系统的影响胃肠道功能下降，平滑肌张力降低、括约肌张力增高引起术后胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐、尿储留等不良反应。(五)术后痛对机体免疫机制的影响机体淋巴细胞减少、白细胞增多以及网状内皮系统的抑制机体抵抗力下降杀伤性T细胞的功能减弱、数量减少肿瘤转移(六)术后痛对凝血机制的影响血小板粘附功能增强、纤溶功能降低使血液处于高凝状态，血栓形成。(七)其他影响疼痛使手术部位的肌张力增加，不利于术后病人早期下床活动。疼痛刺激还可能引起失眠、焦虑等心理变化，影响了术后的康复过程。术后镇痛的原则遵循急性痛治疗的三阶梯原则第一阶梯：对剧烈疼痛，应用强效镇痛药或联合应用局麻药及外周性镇痛药；第二阶梯：当疼痛已缓解但需延长镇痛时限，可用外周性镇痛药及弱阿片类药；第三阶梯：仅用外周性镇痛药来处理残存的轻微疼痛。具体用药时，还应遵循如下原则：①在麻醉药物作用未完全消失前，主动预防给药；②应用镇痛药物前，明确疼痛的发生原因；③应从最小剂量开始；④在非麻醉性镇痛药和镇静药联合应用时，尽量减少麻醉性镇痛药的用量；⑤应用镇痛药物时，用药间隔时间尽量延长，减少用药次数。用药时间要短，通常镇痛药物的应用不应超过48h。并非所有病人的用药程序均从第一阶梯开始，应视病人的疼痛状态而定，轻微疼痛应首选非阿片类。

术后镇痛方法(一)口服给药镇痛(二)静脉注射镇痛(三)肌肉内注射镇痛(四)皮下注射、经皮、经粘膜给药镇痛(五)外周神经阻滞镇痛(六)椎管内给药镇痛(七)病人自控镇痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)术后镇痛方法(一)口服给药镇痛非麻醉性镇痛药包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、

2受体激动剂和NMDA受体拮抗剂。麻醉性镇痛药物包括吗啡(morphine)、美沙酮(methadone)、哌替啶(pethidine)等.一般认为对手术后中、重度急性疼痛的患者不宜采用口服镇痛药物。习惯上对住院患者都采用注射给药，然后在酌情经口服追加。(二)静脉注射镇痛需反复给药，目前临床多推荐PCA给药法。神经安定镇痛术(neuroleptanalgesia):氟哌利多(droperidol)具有安定和增强镇痛药的镇痛作用，与芬太尼(fentanyl)合用静脉注射时，可使病人产生特殊麻醉状态。(三)肌肉内注射镇痛与口服给药相比，肌肉内注射镇痛药物起效快，易于迅速产生峰作用，但血药浓度的波动影响镇痛效果。(四)皮下注射、经皮、经粘膜给药镇痛1．皮下注射：镇痛起效快，维持时间短。2．经皮肤给药：经皮给药系统(trans-dermaltherapeuticsystem,TTS)即经皮芬太尼贴剂，镇痛效果强。TTS药物释放速率与贴剂面积有关。3．经口腔粘膜给药：经口腔粘膜吸收枸橼酸芬太尼是一种简便有效的给药系统。4．经鼻腔粘膜给药(五)外周神经阻滞(peripheralnerveblock,PNB)镇痛A.颈神经丛阻滞适应症：颈部神经性疼痛的治疗药物：多为局麻药分为浅部和深部阻滞2种。颈浅丛支配颈部皮肤感觉，颈深丛支配颈部肌肉感觉。

B.肋间神经阻滞适应症：胸腹部手术后的浅部疼痛。配合全身应用镇痛药可解除深部疼痛。C.臂丛神经阻滞适应症：上肢术后镇痛，尤其在断肢再植手术后应用，即可镇痛又可解除血管痉挛。常用局麻药物与1:20万肾上腺素混合使用。D.椎旁阻滞除头部外，身体其他部位疼痛，均可采用椎旁神经阻滞镇痛。局麻药/+全身镇痛药物(六)椎管内给药镇痛1．硬膜外间隙给药的镇痛优点：镇痛效果好；有利于改善肺功能；有利于下肢血管手术后移植组织的存活；促进肠道排气，减少心肌缺血发生；加速关节手术后的恢复，可以早期进行功能锻炼。通过麻药硬膜外镇痛，直接阻滞心交感神经活性，降低儿茶酚胺对心血管的作用，减少伴有冠心病等心肌高代谢患者围术期心肌梗死的发生率。药物选择一般术前或麻醉前给病人置入硬膜外导管。硬膜外镇痛既可以选用局麻药物，也可选用吗啡类镇痛药物。副作用及并发症1）阿片类药物引的起瘙痒、眩晕和尿潴留；局麻药物引起的低血压、轻微感觉改变、尿潴留等。2）硬膜穿刺后头痛，可能与意外穿破硬膜导致少量脑脊液漏出有关。可采用“血块”疗法。3）椎管内的占位性改变，如血肿和脓肿禁忌症凝血异常的患者；存在菌血症或穿刺部位存在局部感染的病人；存在脊柱疾患的病人2．蛛网膜下腔镇痛可能引起延迟的呼吸抑制。呼吸抑制的发生与阿片类药物在CSF中向头侧扩散有关。尚可引起尿潴留、皮肤瘙痒以及恶心呕吐等。临床上更多地采用连续硬膜外镇痛术。3．骶管内镇痛骶管内镇痛通常用于腰椎间盘突出症的镇痛。因儿童骶裂孔体表标志明显，便于穿刺，因此骶管给药镇痛更适用于儿童下腹部手术的术后镇痛。(七)病人自控镇痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)1.分类：硬膜外病人自控镇痛PCEA

、静脉病人自控镇痛PCIA

、神经丛病人自控镇痛和皮下病人自控镇痛等。PCIA∶操作简单，适用药物较多。PCIA起效快，效果可靠，适应症广泛，如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症疼痛等，但其用药针对性差，对全身影响较大。

PCEA：适用于胸背以下区域性疼痛的治疗。多选用局麻药与阿片类药物联合使用。PCEA用量小，止痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小，可用于分娩痛、胸腹部、下肢等术后或此类部位的癌痛治疗，但其操作相对复杂，无菌要求较高；其锁定时间也相应延长。2．PCA的特点病人根据疼痛的严重程度，通过按压PCA泵上的键扭即可自行注射一定剂量的镇静药或阿片类药物以达到镇痛目的。通过锁定装置，可预防给药过量。3.改善PCA的镇痛效果的方法：(1)增加单次给药剂量(2)缩短锁定时间。(3)在间断给药基础上增加一个持续(背景)输注。(4)采用辅助镇痛治疗。慢性疼痛的治疗Thetherapyofchronicpain疼痛持续1个月以上临床症状常与自主神经功能异常相关，或与忧虑、疲乏、精神因素以及对社会的不适应有关。慢性疼痛的治疗方法应采用药物和非药物的综合治疗方法。药物治疗包括非甾体类消炎药(NSAIDs)、阿片类药、抗惊厥药、局部麻醉药、抗抑郁药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、α2受体激动剂和激素等。非药物治疗方法包括理疗、针刺、冷热疗、精神治疗、皮肤或周围神经电刺激、脊髓或深部脑电刺激、神经毁损等方法。心理治疗也可减轻抑郁或焦虑症状，缓解患者的精神压力慢性疼痛的常用药物(一)非阿片类镇痛药(nonopioidanalgesics)(二)阿片类镇痛药(opiates)(三)降低阿片类药副作用的药物超低剂量的纳洛酮(naloxone,低于0.05mg)静注，因作用在不同的G蛋白，不影响阿片类药物的止痛作用，但可减轻阿片类药物的副作用，包括呼吸抑制、瘙痒、尿潴留、恶心呕吐等。镇痛辅助用药(一)糖皮质激素具有抗炎的作用，对于脑、脊髓水肿所引发的疼痛以及难治性神经痛效果明显，而且可改善情绪、防止恶心呕吐、改善食欲。糖皮质激素使用原则(1)严格掌握适应症，尽量不用或短期小剂量应用；(2)治疗中根据需要常规小剂量应用，长期超剂量或超常规使用容易出现并发症。糖皮质激素的主要并发症(1)肥胖症、高血压和电解质紊乱、糖尿病等；(2)并发和加重感染；(3)骨质疏松和肌肉萎缩、伤口愈合延迟；(4)月经紊乱和胎儿发育畸形；(5)诱发和加重溃疡病、精神症状；(6)医源性肾上腺皮质机能不全；(7)反跳现象或停用后综合征。(二)维生素类1、维生素B6维生素B6缺乏可引起烦躁不安、应激性增加、抽搐等中枢兴奋状态。2、维生素B12VB12对保护中枢和外周的有髓神经纤维功能的完整性起重要作用。VB12缺乏时可引起脑、脊髓和外周神经变性，脂酸代谢障碍。(三)抗抑郁、抗癫痫、抗惊厥药物1、抗抑郁药通过抑制神经突触部位的5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，影响中枢神经系统递质的传递而产生抗抑郁作用和特殊的镇痛效能。长期用药时，药物的镇痛作用与P物质(substanceP)、

-氨基丁酸(GABA)的活性变化有关。代表药物：阿米替林(amitriptyline)、多虑平(doxepin)、氟西汀(fluoxetine)等2、抗癫痫、抗惊厥药物卡马西平(carbamazepine)、苯妥英钠(phenytoinsodium)在临床上也应用于慢性疼痛的辅助治疗，尤其是慢性神经源性疼痛的治疗。对神经自发性闪电样或刀割样疼痛有效，与抗抑郁药合用可提高疗效。加巴喷丁(gabapentin)已广泛应用于神经源性疼痛3、离子通道阻滞药外围神经受损后Na＋通道过敏性亢进，导致自发性发放冲动异常增加是引起中枢敏感性改变和产生慢性顽固性疼痛的主要原因。常用药物：美西律4、交感神经阻滞剂交感神经因素在许多慢性疼痛发病中起重要作用，因此交感神经阻滞剂可以治疗这类慢性疼痛。可乐宁是α2受体激动剂，可口服、经皮和鞘内给药。部分研究资料报道对于糖尿病周围神经痛有效。(四)镇静催眠类药物(五)改善肌紧张药物类常用药物包括巴氯芬(baclofen)、强筋松(spantol)等常见慢性疼痛的治疗癌痛紧张型头痛三叉神经痛颈椎病腰椎间盘突出症类风湿性关节炎癌痛治疗方法：病因治疗；非药物治疗；神经阻滞疗法；外科治疗及镇痛药物治疗等。药物治疗原则①首选无创途径给药；②按阶梯用药；③镇痛药应有规律地按规定间隔给予，而不是按需给予；④阿片类药物用药剂量个体化；⑤密切观察疼痛缓解情况，及时调整给药方案。主要药物：①NSAIDs是癌痛治疗的基础药物②阿片类：即释吗啡滴定方法；控释吗啡滴定方法；辅助用药糖皮质激素、抗惊厥药、抗抑郁药等癌症急性疼痛处理

(1)癌症患者的急性疼痛并非都由癌症恶化引起，可能由骨折、便秘、药物不良反应、深静脉血栓和肺栓塞、感染等因素所致，给予相应治疗；(2)即使疼痛由肿瘤进展引起，也应考虑到解剖学因素(如脊髓压迫、骨折、内脏梗阻等)，需给予针对性治疗；(3)如果疼痛由肿瘤进展引起，治疗恶性疾病是首选；(4)观察抗癌治疗效果的同时给予镇痛药物；(5)有些病例需要理疗和心理治疗；(6)抗癌治疗起效后，可调整镇痛治疗方案，反复评价，逐步减量；紧张型头痛1．病因紧张型头痛(tension-typeheadache，TTH)的病因并不十分清楚，一般认为与焦虑、紧张、抑郁等精神因素引起头颈部肌肉持续收缩有关2．临床表现慢性发作，下午逐渐加重，无明显缓解期。头痛性质为钝痛或涨痛，呈双侧性，无明显界限，严重时可牵涉至颈部和肩背部。3．治疗(1)药物治疗a:NSAIDs类：阿司匹林、布洛芬(ibuprofen)、吲哚美辛(indomethaein)等；b:三环类抗抑郁药物：阿米替林25mg/d，睡前服用，每3d增加25mg；多虑平25mg~30mg/次，3次/d。C:抗焦虑药物：地西泮等。(2)局部阻滞或神经阻滞局部压痛点以局麻药与强的松龙混合注射。三叉神经痛1．病因小脑上动脉压迫三叉神经；卵圆孔、圆孔狭窄、脑萎缩、脊椎椎间盘退行性病变、蛛网膜炎、拔牙后末梢神经瘤形成等均可引起三叉神经痛2．临床表现疼痛常无任何先兆突然发作或突然停止，发作间期无任何疼痛。疼痛呈撕裂样或针刺样，痛苦异常。疼痛部位局限于三叉神经分布的区域，疼痛多为单侧性，不超过正中线。3．治疗(1)药物治疗：卡马西平100mg/d，每隔一天增加100mg，至600mg/d。最大剂量1.2g~1.6/d。苯妥英钠200mg/次，2~3次/d。(2)神经阻滞

颈椎病1．病因颈椎骨质增生、钩椎关节骨刺形成造成颈神经根与椎动脉压迫，引起颈部疼痛。少数为颈椎椎间盘突出、椎管狭窄等均可引起颈椎病2．临床表现颈项部疼痛，或伴有反射性颈部肌肉痉挛。疼痛多由睡眠时头颈部位置不当、颈部突然扭转等可诱发。长期疼痛造成头向患侧倾斜、颈肌紧张、活动受限；患侧可有明显压痛点。3．治疗颈椎病的治疗提倡综合疗法，其中非手术疗法包括颈椎牵引、理疗、局部制动及药物对症治疗。药物有：（1）解热镇痛类药物:吲哚美辛、炎痛喜康（2）扩张血管药物:尼莫地平（3）解痉类药物：如安坦片、苯妥英钠等药

，可