医学课件糖尿病治疗3

糖尿病诊治进展Page

2内容1.糖尿病的流行病学2.糖尿病的诊断3.糖尿病的分型4.糖尿病的综合治疗模型5.2型糖尿病的药物治疗Page

3内容1.糖尿病的流行病学2.糖尿病的诊断3.糖尿病的分型4.糖尿病的综合治疗模型5.2型糖尿病的药物治疗

糖尿病的发病情况糖尿病在总体疾病中的地位

与心脑血管发病的关系的研究，证实糖尿病是主要风险糖尿病的负担美国有关糖尿病总体费用与预计单位：billionPage

7Departmentofendocrinology&metabolism,TCH内容1.糖尿病的流行病学2.糖尿病的诊断3.糖尿病的分型4.糖尿病的综合治疗模型5.2型糖尿病的药物治疗糖代谢状态分类（WHO1999）NGR正常血糖；IFG空腹血糖受损;IGT糖耐量减损;DM糖尿病空腹血糖负荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LNGRIFGIGTDMDM糖尿病诊断标准

1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致2010中国2型糖尿病防治指南糖尿病诊断的易与难易：所有怀疑为糖尿病的，都能明确诊断有两个推定的数值难：早期糖尿病没有症状有大量的早期糖尿病人群未被诊断没有普查，他们将很少被诊断Page

11内容1.糖尿病的流行病学2.糖尿病的诊断3.糖尿病的分型4.糖尿病的综合治疗模型5.2型糖尿病的药物治疗糖尿病病因学分类（WHO，1999）一、1型糖尿病(B细胞破坏，通常胰岛素绝对缺乏)1.免疫介导性

2.特发性二、2型糖尿病三、其他特殊类型糖尿病

1.B细胞功能缺陷(MODY)2.胰岛素作用缺陷

3.外分泌胰腺疾病4.内分泌疾病

5.药物或化学因素诱发6.感染

7.免疫介导糖尿病少见形式8.伴有糖尿病的Syn四、妊娠糖尿病Page

13内容1.糖尿病的流行病学2.糖尿病的诊断3.糖尿病的分型4.糖尿病的综合治疗模型5.糖尿病的药物治疗综合治疗糖尿病的治疗五项基本原则糖尿病降糖药物与其他方法治疗糖尿病知识宣教糖尿病饮食控制糖尿病运动治疗糖尿病自我监控糖尿病治疗的目的减少并发症糖尿病致残、致死，缩短预期寿命的元凶没有糖尿病并发症，高血糖就不再是人类的健康问题提高生活质量降低血糖需要饮食严格控制饮食控制不代表生活质量下降应改变糖尿病饮食名称为健康饮食饮食控制不代表生活多样性下降体力活动、降糖药物、自我监控应视为健康的保障，而非负担综合治疗糖尿病的治疗五项基本原则糖尿病降糖药物与其他方法治疗糖尿病知识宣教糖尿病饮食控制糖尿病运动治疗糖尿病自我监控糖尿病教育目标、形式及内容糖尿病教育的目标

使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力糖尿病教育的形式

大课堂式

小组式

个体化指导糖尿病教育的内容

Page

17疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害及并发症的防治个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方胰岛素注射技术自我血糖和尿糖监测口腔护理、足部护理、皮肤护理技巧疾病、低血糖、应激、手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护综合治疗糖尿病的治疗五项基本原则糖尿病降糖药物与其他方法治疗糖尿病知识宣教糖尿病饮食控制糖尿病运动治疗糖尿病自我监控糖尿病饮食管理

——糖尿病治疗的基石提供合理的营养选择控制血糖和血脂水平达到和维持理想体重满足个体饮食习惯和能量需要——没有饮食控制的基础，任何降糖治疗都是失败的强调特殊需要（如怀孕）满足治疗需要（如肾衰）7.减少并发症的发生

饮食治疗原则合理控制总热量摄入是糖尿病营养治疗的首要原则目标：以控制体重在正常范围为主线

热量供给以维持或略低于标准体重肥胖者减轻体重

消瘦者增加体重成人糖尿病热能供给量（kcal/kg.d）

在控制总热卡的基础上，合理分配营养素、食物种类和一天中食物的分配

总热卡=标准体重×劳动强度需要热卡

标准体重=身高－105(110女)如何计算糖尿病患者热卡需要量食物中营养素的分配主要食物营养素热卡分配（%）碳水化合物50~60蛋白质15~20脂肪20~25糖尿病患者需要的营养素糖尿病患者比健康人更需要全面平衡的各种营养素维生素、无机盐和微量元素丰富的B族维生素、维生素C可改善神经症状含B族维生素较多的食物有：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜含维生素C高的食物有：新鲜蔬菜、水果钠盐不宜摄入过多钙，铬，锌供给要充足含钙高的食物：牛奶、豆制品、海产品，海带，紫菜含铬高的食物：酵母、菌菇类、牛肉、肝类含锌高的食物：粗粮、豆制品、海产品、肝类、菌菇类、红色瘦肉水溶性：燕麦、大麦、水果、果胶、藻胶、魔芋不溶性：豆皮、谷类麸皮提倡从天然食物中选用，如粗粮，海带，魔芋等蔬菜含DF20%～60%、水果谷类含10%缓慢胃排空，减慢糖吸收降低空腹血糖、餐后血糖改善葡萄糖耐量、减少对β细胞的刺激

增加膳食纤维摄入量饮食治疗的指导1.每日三餐2.每餐都含四大类食物3.每餐都吃含淀粉的食物4.减少脂肪，尤其是动物脂肪的摄入5.避免高糖食物6.两餐间隔4~6小时7.两餐间隔>6小时，应有小吃，量少，富含营养8.如果口渴，喝水9.不空腹饮酒，啤酒<2杯/次10.合并高血压或肾脏病时，应限制盐的摄入综合治疗糖尿病的治疗五项基本原则糖尿病降糖药物与其他方法治疗糖尿病知识宣教糖尿病饮食控制糖尿病运动治疗糖尿病自我监控增强胰岛素的敏感性降低血糖降低糖尿病并发症的风险减轻体重，纠正血脂异常缓解轻、中度高血压促进血液循环，改善心、肺功能预防骨质疏松规律运动的益处Departmentofendocrinology&metabolism,TCH糖尿病的运动治疗选择合适的运动方式因餐前锻炼： 未进食而低血糖或未服药而高血糖餐后即运动： 容易影响消化系统的功能什么时候运动最好？以餐后1小时开始锻炼较为适宜轻度散步做操气功购物太极拳中度快走慢跑骑车健身操爬楼梯重度爬山游泳跳舞球类跳绳运动后心率:最大心率的50-70%最大心率=220-年龄>5次/周30-60分钟/次ADA:physicalactivity/exerciserecommendationsforpatientswithtype2diabetes

运动的时间、频率及强度的确定时间频率强度综合治疗糖尿病的治疗五项基本原则糖尿病降糖药物与其他方法治疗糖尿病知识宣教糖尿病饮食控制糖尿病运动治疗糖尿病自我监控Departmentofendocrinology&metabolism,TCH糖尿病自我监控内容血糖监控尿糖监控阶段血糖监控用药监控并发症监控饮食监控生活监控糖尿病的自我和家人的护理综合治疗糖尿病的治疗五项基本原则糖尿病降糖药物与其他方法治疗糖尿病知识宣教糖尿病饮食控制糖尿病运动治疗糖尿病自我监控Page

33内容1.糖尿病的流行病学2.糖尿病的诊断3.糖尿病的分型4.糖尿病的综合治疗模型5.2型糖尿病的药物治疗糖尿病防治时代划分

1、口服降糖药治疗2、综合治疗（五驾马车）3、胰岛素与胰岛素强化4、GLP-1与DPP-4时代5、干细胞与人工胰腺2型糖尿病药物治疗的种类一、口服降糖药

1、促胰岛素分泌剂

磺脲类

格列奈类

DPP-4抑制剂二、胰高糖素样多肽1三、胰岛素

2、非促胰岛素分泌剂

双胍类噻唑烷二酮类

糖苷酶抑制剂2010年中国2型糖尿病防治指南或或生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径中国2型糖尿病防治指南（2010版）不适合使用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂者可选用不适合二甲双胍治疗者可选用口服降糖药物分类双胍类——苯乙双胍，二甲双胍磺脲类——

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲

第二代：格列本脲，格列奇特，格列吡嗪，格列喹酮

第三代：格列美脲噻唑烷二酮类——罗格列酮，吡格列酮格列奈类——瑞格列奈，那格列奈

糖苷酶抑制剂——

阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇DPP-IV抑制剂部分类型口服降糖药的作用部位胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损↑非磺脲类↑磺脲类高血糖肝脏↑HGP↓二甲双胍±噻唑烷二酮类↑二甲双胍↑噻唑烷二酮类↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓

糖苷酶抑制剂

肠道部分类型口服降糖药的作用部位双胍类药物种类二甲双胍苯乙双胍作用机理抑制食欲及肠道对葡萄糖的吸收加强外周组织摄取葡萄糖抑制糖异生，抑制肝糖输出不刺激胰岛素分泌，但能增强胰岛素与受体的结合，即具有胰岛素增敏作用双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏二甲双胍剂量二甲双胍常用剂量1.5-2.0g/day；最大剂量2.5g/day二甲双胍缓释片：起始剂量500mg/day,最大剂量2000mg/day双胍类药物不良反应常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见磺脲类药物作用机理刺激胰岛b细胞分泌胰岛素

可与b细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌部分磺脲类药物有外周作用

减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗胰岛素促泌剂药物受体那格列奈瑞格列奈(36kD)Kir6.2磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化格列本脲（140kD）ATP格列美脲（65kD）磺脲类药物磺脲类——

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲

第二代：格列本脲，格列奇特，

格列吡嗪，格列喹酮

第三代：格列美脲磺脲类药物的不良反应磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为格列本脲）

—老年人慎用，个体差异较大体重增加（高胰岛素血症）噻唑烷二酮类

罗格列酮

吡格列酮

噻唑烷二酮类药物的不良反应部分患者的体重增加。可加重水钠瀦留与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。可增加心脏负荷－2级以上心功能不全患者禁忌使用与骨折风险增加相关治疗时需监测肝功能噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类Cusi,1999脂肪细胞­

胰岛素敏感性=­

葡萄糖转化 ­

脂肪合成¯

脂肪分解和FFA排出­

脂肪细胞数目¯

leptin和

TNF-a

分泌(?)¯

血浆

FFAMuscle肝脏?b-细胞肌肉?­

葡萄糖摄取¯

肝糖产生­

胰岛素分泌?格列奈类瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物特点与磺脲类药物的结合位点不同快进快出，模拟生理第一时相胰岛素分泌有效控制血糖飘移适应症：有胰岛素分泌的2型糖尿病胰岛素促泌剂药物受体那格列奈瑞格列奈(36kD)Kir6.2磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化格列本脲（140kD）ATP格列美脲（65kD）α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖米格列醇α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---α-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻个别患者出现黄疸2型糖尿病现有口服药物治疗选择DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3(Suppl1):S24-40.延缓肠道吸收葡萄糖α-糖苷酶抑制剂二甲双胍减少肝糖原分解改善胰岛素抵抗促进胰岛素分泌慢性β细胞功能异常α细胞功能失调治疗2型糖尿病（胃肠道反应）（胃肠道反应）（低血糖）噻唑烷二酮磺脲类格列奈类改善胰岛素抵抗（体重增加）？二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4抑制剂）西格列汀，沙格列汀，阿格列汀，维格列汀作用机制DPP-IV抑制剂可保护内源性GLP-1免受DPP-IV的迅速降解加强GLP-1的促胰岛素分泌作用及其他生物学效应已研制出数种口服有效的DPP-IV抑制剂GLP-1相关药物的两种治疗机制Drucker.ExpertOpinInvestDrugs2003;12:87–100;Ahrén.CurrDiabRep2003;3:365–72GLP-1释放食物摄入活性的GLP-1(7-36)DPP-4

抑制剂DPP-4GLP-1受体激动剂无活性的GLP-1(9-36)胰高糖素样多肽1（GLP-1）作用机制1、促胰岛素释放，呈葡萄糖依赖性2、促胰岛素生物合成，增加储备3、增加胰岛β细胞数量，可抑制游离脂肪酸诱导的β细胞凋亡4、抑制葡萄糖依赖性的胰高糖素分泌5、抑制食欲，可降低体重6、延缓胃内容物排空艾塞纳肽利拉鲁肽59GLP-1在人体中的作用促进饱感降低食欲Β细胞:

增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏:

胰高糖素水平下降减少肝糖输出α细胞:减少餐后胰高糖素分泌胃:

帮助调节胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.进食促进GLP-1分泌降低β细胞负荷增加β细胞反应胰岛素治疗胰岛素治疗的适应证（1）

1型糖尿病2型糖尿病 口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等胰岛素治疗的适应证（2）对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗胰岛素分泌模式8006am时间

10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)胰岛素按作用时间分类

超短效速效胰岛素类似物：门冬胰岛素、赖脯胰岛素短效胰岛素可溶性胰岛素:诺和灵®

R中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵®

N长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:甘精胰岛素、地特胰岛素短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小时）诺和灵®R中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®

N预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时02

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24024681012141618202224（小时）诺和灵®30R预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8