医学课件脑卒中康复概述

脑卒中康复概述脑卒中康复概述脑卒中康复概述发病率高在我国脑卒中的年发病率为150／10万致残率高在存活的患者当中，约75%患者不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40％复发率高5年内复发率高达41％费用高每年因本病导致的支出接近200亿元人民币死亡率高脑血管病的死亡率已上升至第一、二位威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球首次卒中后6个月是卒中复发危险性最高的阶段一、脑卒中的流行病学2020/11/42脑卒中的主要危险因素不可干预的危险因素年龄性别种族家族遗传可干预的危险因素高血压吸烟糖尿病心脏病血脂异常酗酒缺乏体力活动颈动脉狭窄TIA和脑卒中史2020/11/43二、脑卒中概念及分类

脑卒中是老年人的常见病，多发病。脑卒中：又称“中风”、“急性脑血管病”“脑血管意外”。是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。按病理性质分：脑卒中出血性15%缺血性85%蛛网膜下腔出血8%脑内出血7%脑血栓（大血管）40%腔隙性（小血管）21%脑栓塞24%2020/11/44由于脑部血液供应障碍导致脑组织发生缺血、缺氧性变性或死亡，且出现相应神经功能受损表现。脑梗死2020/11/45脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征临床特点多见于50岁以上患有动脉粥样硬化的人群约25%患者发病前有TIA史多于安静中期起病，症状在发病后数小时或1—2日达到高峰。患者意识清楚或有轻度意识障碍。脑血栓形成2020/11/46各种外部栓子随血液进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。临床特点任何年龄均可发病。青壮年以风湿性心脏病、心房黏液瘤等多见。老年人以冠心病、大动脉病变者为主多在活动中起病，常无前驱症状，局限性神经功能症状在数秒至数分钟达到高峰，是发病最快的脑卒中。大多数患者意识清楚或轻度意识模糊。大部分患者有栓子来源的原发疾病。下肢静脉血栓脑栓塞？2020/11/47原发性非外伤性脑实质出血。在我国占全部脑卒中的20%—30%约60%是由高血压合并小动脉硬化所致约30%由动脉瘤、动静脉血管畸形破裂导致。临床特点好发年龄50—70岁，男性较多见。通常在活动和情绪激动时突然发生，大多数病例发病前无先兆。临床症状在数分钟至数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量的不同症状各异。重症者数分钟内即可转入意识模糊或昏迷。脑出血

（基底节出血、脑桥出血、小脑出血、脑叶出血、脑室出血）2020/11/48通常为颅底动脉瘤或动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称为自发性蛛网膜下腔出血。临床特点突发异常剧烈全头痛多有激动、用力或排便诱因短暂意识丧失可有呕吐、畏光、项背部或下肢疼痛严重者突然昏迷并短时间内死亡蛛网膜下腔出血2020/11/49缺血性脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄多在60岁以上青壮年多见55~66岁多见各年龄组均可见常见病因动脉粥样硬化风湿性心脏病高血压及动脉硬化动脉瘤、血管畸形动脉硬化起病时状态多在安静时不定多在活动时多在活动时，起病缓急较缓（日）最急（秒）急（小时）急（分）昏迷较轻少、短暂深而持续少、短暂头痛无少有有剧烈呕吐少见少见多见多见起病时血压正常或偏高多正常明显增高正常或增高偏瘫多见多见多见无颈僵直无无多有多明显脑脊液多正常多正常血性、压力高血性、压力高CT检查脑内低密度区脑内低密度区脑内高密度区蛛网膜下腔高密度区好发部位脑内各大动脉分支大脑中动脉脑内穿通动脉颅底动脉环2020/11/410CT表现：2020/11/411上、下运动神经元损伤主要表现上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪病变所在皮质脊髓束或皮质核束脊髓肌肉束或延髓肌肉束瘫痪分布整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）肌群为主肌张力增高（折刀样），呈痉挛性瘫痪降低，呈驰缓性瘫痪腱反射增强或亢进减弱或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束性颤动无可有肌电图神经传导正常，无失神经电位神经传导异常，有失神经电位临床疾病脑血管病后遗症的偏瘫进行性脊性肌萎缩（小儿麻痹症）2020/11/412三、康复的介入2020/11/413脑卒中的三级预防一级预防意义远大于二级预防三级预防针对人群：已发生残疾的脑卒中患者目的：通过各种措施降低致残程度和清除危险因素，增强其参与生活的能力2020/11/414康复对患者的益处为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗康复对中风病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。据世界卫生组织1989年发表的关于脑卒中的资料，制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，脑卒中患者经康复后，第一年末约60％可达到日常生活活动自理，20％需要一定帮助，15％需要较多帮助，仅5％需要全部帮助；且30％在工作年龄的患者，在病后1年末可恢复工作；只有10％～20％的病人留有严重或中度的功能障碍。2020/11/415早期介入：生命体征稳定48小时后、原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行康复。（脑出血患者脑水肿程度相对较重，一般主要在发病后1到2周，病情稳定后开始康复治疗。）早期康复：良肢位置摆放，适当的体位变换，适宜的关节被动活动：轻柔缓慢、注意关节位置，神志清醒、生命体征平稳、症状不再进展48小时后开始主动训练卒中后最初几周功能恢复最快，基本上是3个月达到平台期。卒中6个月后瘫痪肢体的运动和步行功能进一步改善的可能性减小，但语言、认知、家务及工作技能在2年内都还有进一步恢复的可能。全面康复：患者尽可能多地接受全面的康复治疗，以期获得最佳的功能水平，减少并发症。脑卒中康复原则2020/11/416自发恢复：病灶周围水肿的消退，血管的自发再沟通，侧支循环的开放再灌注时间窗：超早期治疗6小时内以后恢复：脑的可塑性1930年，BetheA

首先提出了CNS可塑性的概念。通过学习和训练,脑可以完成原先不能完成的功能，认为所有的学习都是脑有可塑性的表现。脑的可塑性是指脑有适应能力,即在结构和功能上有修改自身以适应改变的能力。脑卒中康复的重要依据2020/11/417四、脑卒中患者的主要功能障碍运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡）言语功能障碍（运动性失语、感觉性失语、传导性失语、经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、命名性失语、完全性失语、皮层下失语、构音）理解、表达、阅读、书写吞咽功能障碍（口腔期、咽期）感觉功能障碍（普通：浅、深感觉特殊感觉：偏盲、象限盲、全盲、复视、嗅觉减退）认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能）心理-精神障碍（抑郁、焦虑、意志缺乏和淡漠等）二便功能障碍（尿失禁、潴留，大便失禁、便秘）2020/11/418脑卒中运动障碍的表现

肌肉瘫痪（偏瘫）肌张力异常降低（软瘫）增高（痉挛）联合反应:一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。它是伴随痉挛的出现而出现的.共同运动:活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式。反射（腱反射、阵挛、病理反射、）异常反射（紧张性颈反射，紧张性腰反射，紧张性迷路反射等）2020/11/419异常反射紧张性颈反射非对称性：颈部扭转→面向侧上下肢伸肌优势对侧屈肌优势对称性：颈屈曲→上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈后仰→上肢伸肌优势，下肢屈肌优势紧张性迷路反射仰卧位→上下肢伸肌优势俯卧位→上下肢屈肌优势紧张性腰反射

指骨盆固定时让患者躯干上部旋转，躯干转向侧上肢屈肌和下肢伸肌肌张力增高，而对侧上肢伸肌和下肢屈肌肌张力增高。阳性支撑反射：脚掌或脚趾受压后，下肢伸肌张力增高，踝关节跖屈，还会引起膝反张。抓握反射：刺激手掌时，出现手指屈曲内收。

2020/11/420异常反射对中风患者的影响1对称性紧张性颈反射半卧位——使患侧上肢屈肌及下肢伸肌痉挛加重卧位向坐位转换时抬头→髋关节伸肌张力↑——使该活动难以进行。行走时低头盯视地面——下肢伸肌及上肢屈肌张力增高床→轮椅转移时，抬头伸颈——上肢伸展，下肢屈曲不能负重——跌落地板非对称性紧张性颈反射卧位或坐位时，头转向患侧——患侧肢体僵硬伸直头转向健侧——患侧上肢屈曲加重欲伸展患臂时，头必须转向患侧头转向患侧时——患手更难触及头面部站立时头向患侧——强化下肢伸肌张力2020/11/421异常反射对中风患者的影响2紧张性迷路反射：仰卧位时——伸肌痉挛加重，以下肢和肩胛骨明显翻身时抬头挺颈——翻身困难；阳性支撑反射：行走时，患侧足趾先着地——下肢伸肌张力增高，踝跖屈、膝过伸治疗时握住患者足趾——增加了跖屈肌的张力紧张性腰反射：患者侧卧位时--腰部向患侧旋转--患侧上肢屈肌优势、患侧下肢伸肌优势抓握反射放置任何物品在手中——增加腕、指屈肌群的张力，引起肘关节屈曲手功能部分恢复患者捏橡皮圈或皮球——同上。可主动伸展手指的患者，可抓握物体，但放下物体困难2020/11/422五、脑卒中常见的合并症及并发症肩关节常见问题肩-手综合症（发病后1~3个月，发生率12-23%）肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%）肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%）废用综合征肌无力、肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松、体位性低血压、心肺功能下降、体液平衡、消化功能、泌尿系、内分泌、营养代谢、精神心理、压疮不正确的训练以及过度训练急于求成造成误用和过用综合征异位骨化深静脉血栓臂丛神经损伤持续植物状态跌倒2020/11/423六、脑卒中的康复评定2020/11/424康复评定目前主要采用SOAP法：1、S主观资料：患者个人的主诉材料、症状。2、O患者的客观体征和功能表现。3、A对上述资料进行整理和分析。4、P拟定治疗目标、治疗计划、治疗注意事项等。康复评定的程序2020/11/425功能障碍的评定（身体结构功能）人体形态；关节功能（可动性、稳定性、功能性）；肌肉功能（肌力、爆发力、肌耐力）；运动发育；运动控制（肌张力、反射、姿势与平能、协调性、运动模式、步态）；感觉；有氧运动能力；神经心理学（认知、语言、情绪、行为）能力障碍的评定（活动）自理、日常生活活动；生产性活动：工作、家务等休闲活动社会性障碍的评定（参与）居住环境社区环境社会人文环境生活质量康复评定内容（ICF）2020/11/426一、意识水平评价量表Glasgow昏迷量表（GCS）二、神经功能缺损评测NIHSSMESSSCanadian神经功能量表2020/11/427三、运动功能的评定Brunnstrom偏瘫运动功能评定法简化Fugl-Meyer运动功能评定法（FMA）Rivermead运动指数（RMI）英国四、痉挛的评定改良Ashworth评定2020/11/428五、感觉功能的评定浅感觉检查简化的感觉指数评分（SIS）自发痛的评分简式MCgill疼痛问卷（MPQ）六、平衡功能的评定Berg平衡量表三级平衡2020/11/429七、日常生活活动能力等的评定PADL评定（MBI）IADL评定（FAQ）功能独立性评定（FIM）八、严重认知障碍的评定简明认知障碍的评定（MMSE）脑血管性痴呆的鉴别（Hachinski-HIS）2020/11/430十、非痴呆性认知障碍的评定注意力的评定成套认知能力评定知觉障碍的评定（失认、失用）十一、生活质量的评定SF-36健康调查SS-QOL2020/11/431其他的康复评定失语症：北京医科大学汉语失语成套测验(ABC)中国康复中心汉语标准失语症检查(CRRCAE)波士顿诊断性失语检查构音障碍：Frenchay构音障碍检查法吞咽障碍：洼田饮水试验认知功能障碍：MMSE、MOCA认知功能检查抑郁：抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿抑郁量表（HRSD)焦虑：焦虑自评量表（SAS）、汉密尔顿焦虑量表HAMA）2020/11/432对一脑卒中患者坐位身体形态的评定：肩胛骨对称性骨盆对称性躯干向？倾斜重心偏于？侧举例2020/11/433患侧躯干肌力弱？患侧本体感觉差？胸段核心控制差？骨盆核心控制差？异常模式的影响？肌张力的影响？长期异常模式所引起脊柱小肌群的挛缩？2020/11/434七、脑卒中的康复2020/11/435（一）脑卒中康复的主要内容预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能缺损和医学的合并症及并发症，避免废用及误用综合症使患者最大限度地生活独立使患者和家庭成员在心理上获得最大限度地适应通过社会的参与预防续发性残疾尽可能地提高患者的生活质量预防脑卒中和其他血管性疾病的再发2020/11/436（二）脑卒中康复的目的1、预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知、以及其他受损的功能（身体水平上）2、尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上）3、使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量——与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）2020/11/437（三）脑卒中康复的适应征：病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制；有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；有充分的认知功能可以完成学习活动；有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活动；有耐受主动性康复训练的体质：如支撑坐位可达一小时或可从事康复活动；预计可以达到康复治疗的目的。2020/11/438（四）脑卒中康复的禁忌征病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等；伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等；

存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。2020/11/439（五）脑卒中康复治疗原则1、早期开始病情稳定48小时后急性期开始介入ICU2、循序渐进运动功能→日常生活活动（ADL)→生活质量3、全面康复除运动康复外,应注意各种功能障碍同时康复.4、主动参与病人及其家属2020/11/440脑卒中康复治疗原则5、强化训练治疗处方时间剂量6、康复与治疗并进7、合理用药8、预防再发9、各部门协作临床科室与康复科医生、治疗师、护士10、持之以恒急性期：发病1个月内恢复期：发病后2年内后遗症期：2年以后11、因人而异2020/11/441（六）《中国脑血管病防治指南》提出以下康复治疗的原则：1．重视早期康复：早期康复对于预防并发症、改善功能非常重要，特别是早期床旁的康复如患肢的保护，被动活动等，这些方法简单实用，很容易掌握，也非常有效，建议各医院能充分重视。2．强调持续康复：应该指出的是，有些功能障碍是要遗留很长时间的，甚至终身遗留。因此，建议能建立起由综合医院急性期到社区医疗的持续康复体系，与国际