医学课件迷走神经反射3

心内科教学查房

----迷走神经反射应对措施

杨艳春2021/5/91心迷走神经的节前和节后神经元都是胆碱能神经元。节后神经纤维支配窦房结、心房肌、房室交界、房室束及其分支。右侧迷走神经对窦房结的影响占优势，左侧迷走神经对房室交界的作用占优势。2021/5/92

心迷走神经对心脏的抑制作用是通过节后纤维末梢释放的递质乙酰胆碱作用于心肌细胞膜的M型胆碱能受体，导致心率减慢，心房肌收缩能力减弱，心房肌不应期缩短，房室传导速度减慢。2021/5/93临床表现：

血压迅速下(<90/60mmHg)、心率进行性减慢(<50次/min)、头晕、面色苍白、出汗、皮肤湿冷、恶心及呕吐、呼吸减慢、躁动等，可伴有胸闷、气短，严重可出现神志模糊、意识丧失等2021/5/94迷走神经反射的原因空腔脏器的扩张刺激疼痛刺激血容量不足精神因素2021/5/95精神因素：

精神紧张是诱发迷走神经反射的重要原因。患者对治疗过程不了解，精神紧张、焦虑和恐惧等可以使体内儿茶酚胺释放，通过刺激β受体导致周围血管收缩、心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，这一代偿机制矛盾触发抑制反射，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，导致周围血管扩张和心率减慢。

2021/5/96血容量不足：

术前食欲降低，限制饮食饮水量、补液过少，术中出汗过多或失血过多，同时造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用等均可引起低血容量。血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起迷走神经反射。2021/5/97疼痛刺激：

局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不当或压迫止血用力过大、加压包扎过紧等均可增加患者疼痛，通过外周感受器传入中枢神经部位（髓质），血管迷走神经兴奋性反射性增强，使血管扩张和心动过缓即血压下降，导致临床症状的发生2021/5/98空腔脏器的扩张刺激：

术后多需制动12～24h，部分患者不习惯于床上排便，易引起尿潴留；术后进食增加，可致胃肠道突然剧烈扩张，压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋，导致迷走神经反射的发生。

2021/5/99迷走神经反射的处理2021/5/910一旦病人发生迷走神经反射，护士要立即通知医生紧急处理。适量减轻按压力量，减轻疼痛对病人的刺激。2021/5/911

药物治疗

立即建立静脉通道，并快速静脉滴注平衡盐、代血浆、低分子右旋糖酐等，以扩充血容量，维持有效循环血容量；若血压正常，以心率减慢为主，可给予阿托品0.5~1mg静脉注射；若血压减低（收缩压＜80mmHg），给予多巴胺5~20mg静脉注射，如不缓解内可重复给药，必要时血压如持续偏低，可静脉持续泵入多巴胺维持正常血压。2021/5/912

病人如出现恶心、呕吐，立即让病人去枕平卧、头偏向一侧，防止呕吐物引起呛咳及窒息的发生，同时给予病人氧气吸入。持续心电监护，严密监测病人的心率、血压，面色，神志变化。同时积极安慰患者，消除其焦虑心理，消除导致迷走神经反射的其他诱因。

2021/5/913

注意排除：低血糖反应:主要表现为心悸、出汗、胸闷、头昏等，急查血糖可明确诊断造影剂过敏反应:表现与低血糖反应相似，但多有皮疹、瘙痒等过敏表现。2021/5/914刺激减低迷走神经的方法2021/5/915颈动脉窦按摩法：取仰卧位，按摩一侧颈动脉窦，先按摩右侧，再按摩左侧，每次5-10秒钟。切忌双侧同时按摩。对于老年人，特别合并颈动脉硬化、狭窄的病人，颈动脉窦按压法非常危险，有时可能导致患者“卒中”。VAlsAlvA动作：深吸气后屏息，再用力作呼气动作。2021/5/916交替压迫眼球，但有青光眼者禁压刺激咽部诱发恶心尽量使头后仰或躯体前弯用力吹膨胀困难的气球2021/5/917对因防治及护理

血肿的预防及护理心理护理

2021/5/918

血肿的预防及护理2021/5/919发生血管迷走神经反射的主要原因是疼痛，而引起疼痛的主要原因是穿刺部位发生渗血、出血，引起血肿。因而减少血肿发生是预防血管迷走神经反射的重要护理措施。

2021/5/920掌握穿刺过程

因反复穿刺更易造成穿刺部位出血和渗血。对于反复穿刺的病人，因伤口闭和不牢，且由于股动脉的压力大，伤口局部在病人用力活动时，极易发生渗血和出血，血肿发展迅速。护士要了解手术时穿刺是否顺利，是一针还是反复穿刺，做到心中有数。更有利于局部伤口观察。

2021/5/921术后的护理

介入术后病人需绝对平卧床上，加之使用造影剂需饮大量水促进排泄，病人排便次数频繁，使病人不适常伴有腰背酸痛，易发生随意的活动，导致病人局部伤口出血渗血、形成血肿。2021/5/922

因此在返回病房后，护士要向病人反复交待肢体制动的目的，取得病人的理解和配合，从而减少穿刺部位出血。同时护士要密切监测生命体征，每30分钟记录1次、看1次伤口，特别是在病人活动后、小便后更要及时察看伤口，做到伤口不出血或少出血。

2021/5/923加强生活护理

病人排便时护士要协助病人，一是有效的帮助病人，二是更可密切观察穿刺处，一旦有渗血、出血发生，立即采取措施，防止血肿扩大，影响预后。随着手术的确立，病人在术前、术中及术后均有不同的心理变化。

2021/5/924心理护理

2021/5/925术前

认真做好宣教工作，向病人讲明手术操作过程及术前、术中、术后的注意事项，针对病人的疑问认真进行解答，可请术后病人进行切身说法；同时要了解病人对手术的期望、家庭的经济能力、家人的支持度等，根据病人的需要、存在的问题、认知水平和心理承受能力，有选择、有针对性地进行疏导和沟通，消除紧张、焦虑和恐惧。对于晕针和精神紧张病人，进入导管室前遵医嘱给予镇静剂。

2021/5/926术中

病人进入导管室后，导管室的护士要热情接待病人，在手术准备过程中，护士不能只做手术准备，而对病人忽略不顾，要与病人交流和沟通，转移和分散病人的注意力，进而减轻和缓解病人的紧张、恐惧心理。嘱咐病人手术中有任何不适要说出，不能自行忍耐；术中密切观察各种监护指标，对心率和血压下降，护士要寻找原因，及时发现是否为血管迷走神经反射临床征象，及时处理。2021/5/927

特别对手术复杂的病人，巡回护士要准备好药品备用，加强巡视，掌握病人的情绪状态；对手术中出现的一些正常反应告知病人，让病人有预期接受的准备；对于手术引起的病情变化要准确掌握，提醒手术医生及时处理；告知病人手术的进程，对紧张、焦虑的病人，要劝慰、鼓励病人，配合手术顺利完成。

2021/5/928术后

血管迷走神经反射常发生于术后拔出血管鞘及压迫止血时，因此术后的重点是加强拔除鞘管的护理。拔管前向病人讲明拔管时的事项，有不适要告知，不要耐受；操作者要技术熟练，拔出鞘管后，用左手的食指和中指压迫止血，切忌大面积压迫止血，压迫力度要适中，既要达到压迫止血的目的，又要不产生明显的疼痛；2021/5/929拔管时要监测血压和心电图，护士要准备好阿托品、多巴胺针剂，做好抢救准备；拔管整个过程中要注意与患