强迫性神经症的诊断和治疗

强迫障碍的诊断和治疗四川大学华西医院心理卫生中心孙学礼教授强迫障碍的描述性定义

是一种以强迫症状为主要表现的神经症,其特点是意识中的自我强迫和反强迫并存,二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦;病人体验到观验或冲动源于自我,但违反自己意愿,虽然极力抵抗,却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱，病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。（CCMD-3）关于强迫症状（1）攻击性强迫观念：害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖的想象，害怕说出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬的事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人，朋友），害怕不小心伤害别人。具体症状：强迫性疑虑、强迫性对立观、强迫性意向等关于强迫症状（2）污染性强迫观念：关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中的污染物，家庭用品，动物，或粘性东西，担心受到污染而患病，担心因传染污物而使别人患病如：强迫性疑虑、强迫性恐惧等关于强迫症状（3）性的强迫观念：被禁止的可能反常的性方面的思想，难以控制的性想象或性冲动，内容涉及同性恋或乱伦，指向他人的性行为冲动，其它强迫观念还包括害怕说出违反道德的话。如：强迫性意向、强迫性冲动等关于强迫症状（4）强迫行为：

强迫检查：如反复检查门是否锁好，东西是否已放好，水电气开头是否已关好，自行车是否已锁好，每天可占用大量时间

强迫性洗涤：反复洗手、洗澡、洗衣被

强迫性仪式动作关于强迫障碍的归属问题（1）

属于神经症的一个亚型为传统的归属强调患者的人格特征、病程的长期迁延、症状对患者的影响以及患者对症状的现实检验能力等特征但“神经症”的概念本身受到了非议，有不同的看法关于强迫障碍的归属问题（2）

属于焦虑障碍的一个亚型焦虑症状是强迫症状使患者产生痛苦体验的核心焦虑症状是导致患者强迫症状持续存在的核心焦虑症状是导致患者社会功能损害的根本症状关于强迫谱性障碍（依据）椐神经生物学，精神药理和临床等方面对强迫症的研究，发现该组疾病在病因，发病机制，治疗反应和临床现象学上与强迫症有密切关系在临床表现、人口学特征、家族史、神经生物学、合并疾病、临床经过、对抗强迫药的治疗反应及行为治疗方面与强迫症有共同之处强迫症的诊断（1）CCMD-3的诊断标准：1.符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：（1）以强迫思维为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；（2）以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；（3）上述的混合形式；强迫症的诊断（2）2．病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；3.强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并以感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效强迫症的实验室检查多导睡眠图：睡眠纺锤的改变

REM睡眠潜伏期的缩短

REM活动度、REM强度、REM密度的增高血小板5-HT的增高强迫症的实验室检查脑脊液检查：5-HT水平明显下降动态脑影象研究：顶叶、额叶、颞叶、枕叶血流量明显下降，以顶叶、额叶最为明显。强迫症的治疗（1）药物治疗三环类抗抑郁剂----氯丙米嗪SSRIs单胺氧化酶抑制剂可逆性单胺氧化酶抑制剂选择性五羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂强迫症的治疗（2）第一代抗精神病药物----舒必利第二代抗精神病药物----利陪酮、氯氮平、奥氮平等合并应用抗精神病药物的常见情况：

1、用三环类抗抑郁剂或SSRIs治疗效果不好或无效

2、患者对强迫症状缺乏认识强迫症的治疗（3）

3、强迫症状内容怪异、脱离现实

4、病程迁延、病情反复

5、多种强迫症状同时存在强迫症的治疗（4）关于SSRIs的应用

剂量：应大于治疗抑郁症的剂量，据报道治疗剂量应为80-200mg/日（氟西丁、帕罗西丁）

显效时间：6-12周

疗程：因人而异，一般主张较长时间维持治疗强迫症的治疗（5）抗焦虑药物包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物在合并焦虑症状、睡眠障碍以及其它相关症状的情况下应用强迫症的治疗（6）抗强迫增强剂（1）氯硝基安定单独应用有治疗效果和氯丙米嗪或SSRIs类药物合用有协同作用在伴有焦虑、抑郁或睡眠障碍时使用可预防由氯丙米嗪所诱发的抽搐发作强迫症的治疗（7）（2）碳酸锂单用无效，合用可以增加效果机理不清伴有抑郁或焦虑症状的情况下应用强迫症的治疗（8）电抽搐治疗作为辅助治疗在药物治疗效果差的情况下使用在合并有严重抑郁、焦虑症状的情况下应用加强药物的疗效有作用，但也有学者认为对强迫症状无效强迫症的治疗（9）行为治疗原则是：（1）建立良好的关系（2）选择靶症状方法包括：（1）松弛治疗（2）想象暴露疗法（3）实际情景暴露疗法（4）思维阻断疗法强迫症的疗效和预后有19%左右的患者可以得到满意的效果；有约70%左右的患者可以获得部分疗效，