围术期过敏反应

围术期过敏反应2020.6.3发病机制和危险因素围术期过敏反应的诊断围术期过敏反应的治疗CONTENT目录过敏反应的定义0203040101过敏反应的定义围术期过敏反应的特殊性

围术期用药——复杂

主要临床特征

——需要鉴别

快速诊断方法

——临床上尚缺乏是否发生过敏反应？过敏原如何鉴别？过敏反应是一种严重的，危及生命的，全身性或系统性速发超敏反应。超敏反应也称变态反应，是指机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。Ⅰ型：速发型变态反应Ⅱ型：细胞毒型变态反应Ⅲ型：免疫复合物型变态反应Ⅳ型：迟发型变态反应过敏反应由IgE介导的反应由非IgE介导的反应类过敏反应02过敏反应的发病机制和危险因素围术期过敏反应既往过敏史哮喘肌松药-化学物质乳胶-水果综合征既往病史鸡蛋/大豆过敏史丙泊酚明胶过敏史明胶代血浆制品全麻后过敏史当时使用的所有药物化妆品过敏史甾类肌松药某些常见化学制品，如牙膏、清洁剂、洗发剂及止咳药物等，与肌松药含有相同的季胺基团，引起交叉过敏反应。肌松药引起的过敏反应占围术期过敏反应的50%-70%琥珀酰胆碱是最可能引起过敏反应的肌松药阿曲库铵引起肥大细胞释放组胺，可导致非过敏性过敏反应顺式阿曲库铵尽管由于结构的改变认为不会引起组胺的释放，但在欧洲已有过敏反应病例的报道在法国，罗库溴铵引起的过敏反应的病例数几乎与琥珀酰胆碱相似肌松剂患遗传性过敏症进行多项外科手术的儿童，如脊柱裂患有严重手部皮炎健康护理工作人员对香蕉、栗子等过敏长期接触乳胶乳胶抗生素是除麻醉药物外引起围术期严重过敏反应比例最高的过敏原，《抗菌药物临床应用指导原则》要求术前0.5～2.0h内或麻醉开始时使用抗生素以降低手术感染率，但抗生素在抗感染的同时给患者的麻醉过程带来了额外的过敏风险。因此，有学者主张在麻醉稳定后使用抗生素，一能明确过敏原，二能防止过敏性休克与麻醉引起的血压下降叠加，造成难以纠正的后果。

术前病史采集非常重要！抗生素4%的围术期过敏反应是由胶体引起95%的胶体引起的反应中由明胶类引起尿素联合明胶比改良液态明胶更易引起过敏反应病人既往有对含明胶的疫苗过敏病史，应避免输注明胶类胶体对羟乙基淀粉过敏的少见胶体术中患者接触的很多药物都可以引起严重过敏反应：抑肽酶鱼精蛋白肝素造影剂染料催产素其他药物03围术期过敏反应的诊断皮肤潮红各种皮疹（尤其是大风团样丘疹）皮下血管神经性水肿全身皮肤粘膜水肿1.往往是严重过敏反应最早且最常（80%）出现的征兆。2.仅有皮肤表现并不能诊断为严重过敏反应。皮肤粘膜唾液及痰液分泌增多喉痉挛支气管痉挛肺内出现哮鸣音及湿啰音最多见的表现之一，也是最主要的死因。呼吸系统低血压心动过速严重心律失常循环衰竭在10.5%病例中，心血管表现为唯一特征。心血管系统分级临床表现Ⅰ仅表现为皮肤黏膜症状：红斑、荨麻疹、伴/不伴血管性水肿；Ⅱ除皮肤黏膜症状外，出现低血压和心动过速，气道高反应及消化道症状；Ⅲ出现严重的累及多器官系统的症状：心力衰竭、心动过速/过缓、心律失常、支气管痉挛、胃肠功能紊乱；Ⅳ循环呼吸骤停临床表现分级临床表现牢记三联症：皮疹、休克、气道痉挛水肿绝大多数患者均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。诊断围术期过敏反应可发生在任何时间，最常见的是麻醉诱导后，静脉注射致敏药物数秒或数分钟后出现，也可延迟到1小时。乳胶、抗生素、胶体等所致的严重过敏反应通常表现迟滞，可在30-60分钟内出现，但也可出现超敏反应。发生反应的间隔时间越短，症状越严重血清类胰蛋白酶采集三个时间点的样本1h以内，2h,24h。如果血中浓度超过24ug/ml或基础值的3倍即为阳性。皮肤试验皮肤试验是检测IgE介导的过敏反应的金标准，主要通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来进行诊断。一般在过敏反应发生4～6周后待机体的肥大细胞和嗜碱性粒细胞水平基本恢复正常后进行，以防假阴性。嗜碱性粒细胞活化实验嗜碱粒细胞活化CD63的表达增加流式细胞术检测嗜碱性细胞粒受到药物刺激后，用流式细胞技术观测CD63表达有无增加，检测嗜碱性粒细胞是否活化，有效识别诱发药物。特异性和敏感性均较高，达60%～90%。嗜碱性粒细胞活化试验可以检测IgE抗体的产生，用于不能做皮肤试验的患者。04围术期过敏反应的治疗治疗二、稳定循环1.快速输注电解质溶液，维持有效循环容量。2.及时静注小剂量肾上腺素。三、缓解支气管痉挛1.吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。2.吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。3.给予吸入麻醉药，加深麻醉。4.可静注氨茶碱5~6mg/kg。四、静脉肾上腺皮质激素立即静注琥珀酸氢化可的松1~2mg/kg，可6h后重复给予，24h不超过300mg。也可静注甲强龙1mg/kg~1g一、立即停止给予任何可疑药物一线药物——肾上腺素1.激活嗜碱粒细胞及肥大细胞膜上的腺苷酸环化酶（AC），促使ATP变为cAMP,细胞内cAMP/cGMP比值升高，抑制组胺、白介素释放。2.兴奋血管的α1受体,使全身血管收缩，对抗组胺类物质引起的扩张。3.兴奋心脏β1受体，心率增快、传导加速，收缩加强，输出增多，由于α1受体同时兴奋，故血压升高,全身组织器官缺血缺氧得以改善。4.兴奋支气管β2受体,，支气管扩张，缓解支气管痉挛。5.兴奋胃肠道β受体,使胃肠平滑肌松弛,组织胺类物质引起的消化道痉挛得以缓解。6.剂量成人：0.1--0.5mg缓慢静注(以等渗盐水稀释到10ml)，如疗效不好，可4--8mg静滴(溶于5%葡萄糖液500--1000ml)儿童：0.1vg/kg.min剂量给予糖皮质激素糖皮质激素具有抗炎、抗过敏及调节免疫等作用增加肥大细胞的