外科休克病人的护理2

外科休克病人的护理第一节概述1定义㈠休克休克是人体对有效循环血量锐减的反应。是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减.组织灌注不足.细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合症。引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。2休克是由于多种致病因素造成有效循环血量绝对或相对不足，导致机体组织和脏器特别是重要脏器的微循环灌注不足、细胞代谢紊乱和功能障碍而产生的临床综合征。有效循环血量是指在机体心血管系统中运行的血液量，受以下因素影响：①充足的血容量；②有效的心搏出量；③适宜的周围血管张力。任何原因使三者之一发生异常改变，超出机体的代偿能力，均可引起有效循环血量的锐减，产生休克。典型临床表现是神志烦躁或淡漠、面色苍白或发绀、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降、尿量减少以及酸中毒和电解质紊乱等。㈡有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，约占全身血容量的80%—90%。㈢影响有效循环血量的因素1.充足的血容量2.有效的心排出量3.良好的周围血管张力任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。3分类临床上常根据引起休克的原因分五类：1.低血容量性休克包括失血性休克和创伤性休克。急性大出血造成的失血性休克；严重脱水引起的失液性休克。创伤性休克属于低血容量性休克。2.感染性休克严重感染造成心肌损害、血管扩张、毛细血管通透性增加、血浆外渗以及毒素对组织细胞的直接损害等综合作用引起的休克。3.心源性休克

常继发于严重心脏病变，导致心排血量急剧减少而发生的休克。44.神经源性休克

剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等剌激，引起反射性周围血管扩张，有效血容量相对减少产生的休克。5.过敏性休克当机体接触致敏物质，引起体内释放大量过敏活性物质，使血管扩张，血压下降而产生休克。

失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型5㈠微循环的改变1.微循环收缩期2.微循环扩张期3.微循环衰竭期病理生理6各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足，并由此导致的微循环、代谢的变化及内脏器官的继发性损害等。1.微循环变化休克病人微循环可分为

①微循环收缩期（休克代偿期）；

②微循环扩张期（休克抑制期）；

③微循环衰竭期（休克失代偿期）等3期。㈡代谢变化㈢内脏器官的继发性损害7由于组织灌注不足、细胞缺氧，细胞无氧代谢，ATP生成减少，出现代谢性酸中毒，导致细胞膜钠-钾泵功能失常，细胞外液随钠离子进入细胞内，造成细胞外液减少及细胞内水肿、变性、死亡；细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜等的破坏，释放出大量水解酶引起细胞自溶和组织损害。若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首先受累。心.肺.肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。临床表现

①休克代偿期：由于代偿作用，病人神志清醒，精神紧张、兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少，舒张压可升高，脉压缩小。此期如能及时发现处理，休克容易纠正。②休克抑制期：病人神情淡漠，感觉迟钝，甚至意识模糊或昏迷，皮肤黏膜发绀，四肢厥冷，脉搏细速或摸不清，血压下降或测不到，脉压缩小，少尿甚至无尿。若皮肤黏膜出现淤斑或消化道出血，提示病情已发展到DIC阶段；若出现进行性呼吸困难、发绀，给予吸氧仍不能改善时，说明病人已并发ARDS。外科常见的休克有低血容量性休克、创伤性休克及感染性休克等。治疗原则1.尽早去除休克的原因2.尽快恢复有效循环血量3.改善微循环4.增进心功能5.纠正代谢失调8治疗要点

治疗的关键是尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，改善微循环，纠正代谢紊乱，维护重要脏器功能，恢复机体正常代谢。1.紧急处理①积极处理导致休克的原发病和创伤。②保持呼吸道通畅，早期间歇给氧。③采取休克体位（中凹位），即头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量，减轻呼吸困难。④注意保暖，减少搬动，骨折给予固定，疼痛剧烈的病人必要时应用止痛剂。2.补充血容量抗休克的基本措施。迅速建立静脉通道。先快速输入扩容作用迅速的晶体液，改善微循环，然后再输入扩容作用持久的胶体液。对失血性休克病人应尽早输入全血。3.积极处理原发病由外科疾病引起的休克，在恢复有效血容量后，多需手术治疗原发病，有时需在抗休克的同时实施手术。4.纠正酸碱平衡紊乱

休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，可使用碱性药物纠正，常用5%碳酸氢钠溶液。5.应用血管活性药物包括血管收缩剂、血管扩张剂及强心剂，是抢救休克的重要措施之一。血管扩张剂是常用的血管活性药物，可解除小动脉痉挛，改善微循环，但可使血管容量相对增加，导致血压不同程度下降，故在血容量基本补足时使用；血管收缩剂使小动脉收缩，升高血压，但可加重组织的缺氧，使用时应慎重，主要用于过敏、麻醉等引起的血管床扩大所致的休克或扩容后血压持续偏低时小剂量短时间使用，也可与血管扩张药配合应用；有心功能不全的病人，应使用强心剂，增强心肌收缩力，减慢心率。6.维护重要脏器功能①糖皮质激素：具有抗炎、抗毒素、抗过敏、抗休克及减少心肌抑制因子释放等作用，采用大剂量短疗程突击疗法，用于各种类型休克。②促进代谢药物：三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C等，可增加能量供应，改善重要脏器功能。③利尿剂：适用于休克伴尿少的病人，常用呋塞米、利尿酸等。④抗凝疗法：常选用肝素、阿司匹林等药物，以防治弥散性血管内凝血。护理（★★★★）（一）护理评估1.健康史了解引起休克的各种原因。2.身体状况

评估休克的症状、体征、辅助检查结果及重要器官功能，了解休克的严重程度。①意识与表情：早期表现为精神紧张、烦躁不安，休克加重时出现表情淡漠、反应迟钝、神志不清，晚期可发生昏迷。若病人意识清楚，对刺激反应正常，表明循环血量基本补足。②皮肤色泽及温度：早期皮肤黏膜苍白，四肢湿冷，休克晚期可出现发绀，或皮肤呈现花斑状。补充血容量恢复后，病人四肢转暖，皮肤干燥，说明休克好转。③血压与脉压：休克时收缩压常低于90mmHg，脉压＜20mmHg。④脉搏：早期脉搏增快，加重时脉搏细速，甚至摸不到。临床常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；＞1.0～1.5表示有休克；＞2.0为严重休克。9⑤呼吸：休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。

当呼吸＞30次/min或＜8次/min，提示病情危重。⑥体温：大多偏低，若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，提示病情危重。⑦尿量及尿比重：尿量少于25ml/h、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足；尿量＞30ml/h时表明休克有改善。（二）护理问题

①体液不足；②心排血量减少；③组织灌注量改变；④气体交换受损；⑤有受伤的危险；⑥体温过低（或过高）；⑦潜在并发症：感染、MODS。10（三）护理措施1.一般护理

①病人安置于重危病室，并有专人护理。

②采取中凹位或平卧位。

③保持呼吸道通畅，严重呼吸困难者，可气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。常规吸氧，氧浓度40%～50%，氧流量6～8L/min。

④注意保暖，一般室温以20℃左右为宜。但切忌体表加温，以免皮肤血管扩张而减少了心、肺、脑、肾等重要器官的血液供应，不利于抗休克治疗。

⑤准确记录输入液体种类、数量、时间、速度及24h出入液量等，为后续治疗提供依据。

⑥严密观察病情，一般15～30分钟测脉搏、血压、呼吸一次，并注意病人的神志、口唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量等变化，了解病情变化。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，唇色红，肢体转暖，尿量＞30ml／h，说明休克好转。112.恢复有效循环血量

①建立静脉通路：

一般需要建立2条静脉通路，一条用于快速输液扩溶，一条用于输入需要控制滴速的药液；如周围血管穿刺困难，应行中心静脉插管，同时可监测CVP。

②合理输液：

临床上常用的液体有等渗盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液、右旋糖酐等，补液的种类可依病情而定，一般先给晶体液，后给胶体液，对于失血性休克最好输新鲜全血，对大面积烧伤病人可输血浆或血浆代用品。

根据血压及CVP调整输液速度（表2-1）。12

表2-1血压、CVP与补液的关系

CVPBP原因处理原则

低低血容量严重不足充分补液低正常血容量相对不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全还是血容量不足补液试验**补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变，而CVP升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），则提示心功能不全。133.血管活性药物的应用使用过程中应密切监测血压，及时调整输液速度，防止血压骤变引起不良的后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每5～10分钟测血压一次，血压平稳后每15～30分钟测一次；严格控制药物浓度和滴数；严防药物外渗，若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴药部位，患处用0.25%普鲁卡因或扩血管药局部封闭，解除血管痉挛，防止发生皮下组织坏死；病人病情好转，血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防引起不良反应。4.增强心肌功能对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可选用毛花苷C等速效洋地黄制剂，也可使用多巴酚丁胺，以增强心肌收缩功能。用药过程中，应注意观察心律变化及药物的副作用。5.纠正酸中毒

常用药物为5%碳酸氢钠，作用迅速确切。首次可于1小时内静脉滴入100～200ml，以后随时参照血pH值及动脉血气分析结果，决定是否继续应用。6.预防感染

①严格遵守无菌技术操作规程；②遵医嘱应用有效的抗生素；

③协助病人咳嗽、咳痰，痰液稠厚者可给予雾化吸入，促进痰液排出，防止肺部感染；

④保持床单清洁、干燥、平整，病情允许时，可每2小时翻身、拍背一次，并按摩受压部位皮肤，预防压疮。14第二节失血性休克护理评估护理诊断护理措施15护理评估㈠健康史病因主要有：1.外伤失血2.胃肠道出血3.产科出血4.医源性问题5.凝血疾病6.动脉瘤或肿瘤自发破裂16㈡身心状况分期程度临床表现估计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量的%（成人）色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦的表现，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，有力收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷100—120次/分收缩压（90—70mmHg）脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%—40%（800—1600ml）重度意识模糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压＜70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上）17㈢诊断检查休克的监测常包括循环.呼吸和肾脏功能，水.电解质和酸碱平衡以及凝血机制等方面。1.血流动力学监测⑴动脉压血压测定是常规的监测项目。脉压低于20mmHg，且有脉率加快.皮肤苍白等表现即应警惕休克。通常认为血压低于90/60mmHg，可判断为休克。18⑵中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。CVP正常值为5—10cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心功能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。⑶肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉.左心房.左心室的压力。正常值为8—12mmHg。心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。192.血气分析与呼吸监测动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）是重要的监测指标。PaO2正常值为85—100mmHg，PaCO2正常值为35—45mmHg。休克时，因肺过度换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足，PaCO2明显升高。高于60mmHg，吸入纯氧后仍无改善，应考虑有急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。203.肾功能监测尿量是反映肾脏血液灌注情况的重要指标之一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。4.酸碱平衡与电解质监测动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。动脉血乳酸浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为1—2mmol/L。注意血钾浓度的增高。215.凝血机理监测血小板计数低于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较对照延长3秒以上，提示可能存在DIC。6.红细胞压积与血红蛋白测定7.脉搏临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0为严重休克。22护理诊断⑴体液不足与大量或迅速的失血有关⑵心输出量减少与体液不足或心功能下降有关⑶组织灌注量改变与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注减少有关⑷气体交换受损与呼吸异常或呼吸型态改变有关⑸组织完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动，长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关⑹有感染的危险与大量失血及免疫能力低下有关⑺活动无耐力与心输出量减少，气体交换障碍有关⑻舒适的改变与疼痛，放置多种导管，强迫体位等有关⑼自我照顾能力不足与机体虚弱无力有关⑽对死亡的焦虑与脑部缺氧及不适应监护室的气氛，意识到自身有生命危险有关⑾家庭应对无效与对患者骤起或急剧改变的病情缺乏应对能力有关23护理措施休克患者治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。㈠扩充血容量是治疗休克的基本措施，适用于各类休克。对于肝.脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。扩充血容量一般先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。24可尽快建立两条以上的静脉通道。中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验**补液试验：取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（3—5cmH2O）,则提示心功能不全。25㈡抗休克裤的应用与护理㈢维持呼吸道通畅遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉血氧浓度。㈣保持安静，避免过多的搬动休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15o—20o，头及胸部抬高20o—30o。26㈤体温调节措施休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖。注意只能保暖，不可用热水袋.电热毯等进行体表加温。㈥预防伤害㈦心理支持㈧作好术前准备㈨术后护理㈩健康教育27第三节感染性休克概述护理评估护理诊断护理措施28概述㈠病理生理变化与失血性休克的病理生理变化基本相同，但感染性休克的微循环变化和内脏继发性损害比失血性休克严重。㈡分类根据血流动力学的改变，感染性休克可分为：1.低排高阻型（冷休克）特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。2.高排低阻型（暖休克）特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。29护理评估㈠健康史能引起感染性休克的病原菌包括革兰氏阴性菌.革兰氏阳性菌.病毒.霉菌等，最常引起感染性休克的是革兰氏阴性菌。30㈡身心状况临床表现冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁动.淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白.紫绀或花斑样紫绀