妊娠与甲状腺疾病

妊娠与甲状腺疾病一、妊娠合并甲状腺功能亢进（一）

定义是甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，导致体内甲状腺激素过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。由于妊娠期引起的一系列变化，妊娠合并甲亢在诊断、治疗上与非孕期存在一定差异。（二）妊娠对甲亢的影响妊娠早期游离T3（FT3）、T4（FT4）达到高峰值。妊娠中、晚期由于TBG的增加，使结合型T3、T4增多。与妊娠早期相比FT3、FT4处于低水平，故临床上妊娠早期可以出现类甲亢症状，给甲亢的诊断带来一定难度，也可加重甲亢病情。（三）甲亢对妊娠的影响甲亢对妊娠影响主要取决病情控制程度轻症或经治疗能控制的甲亢病例，通常对妊娠影响不大。重症或未经治疗控制的甲亢病例，容易引起流产和早产，胎儿生长受限，低体重儿出生率高。某些治疗甲亢的药物可通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿甲状腺功能减退和甲状腺肿。（四）临床表现妊娠期甲亢症状与非孕期相同，轻症甲亢及妊娠期首次发生的甲亢有时与正常妊娠时代

谢亢进、易激动、脉搏快等症状相混淆，常与GTT难以鉴别。妊娠早期恶心呕吐、体重

下降也有类似甲亢之处。因此，妊娠期单独出现以上症状不能作为妊娠期甲亢的诊断依

据。对既往有甲亢病史者较易诊断，但当孕妇反复出现心悸、休息时心率超过100次/

分、食欲旺盛、但体重不能按孕周增加、脉压差＞50mmHg、怕热多汗、皮肤潮红、

腹泻等，应警惕本病的可能。体格检查可见皮温升高、突眼、手震颤、心律不齐、心界

扩大，血清T3、T4增高。（四）临床表现

甲状腺危象（thyroidcrisis）是本病恶化时的严重症状，多发生在较严重甲亢且未予

治疗或治疗不充分的患者。常见诱因为手术、分娩、感染以及各种应激，孕产妇死亡率

较高，必须紧急处理。表现为焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻、大量

失水引起虚脱、休克甚至昏迷，体温＞39℃，脉率＞140次/分、甚至＞160次/分，脉

压差增大，常因房颤或房扑而病情危重，有时伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸，血白细胞

及FT3、FT4增高。（五）诊断根据神经系统症状、高代谢率、甲状腺对称性弥漫性肿大以及突眼等体征，结合实验室检查多可确诊。早孕期血清TSH＜0.1mIU/L，提示存在甲状腺功能亢进可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb，以确定诊断及病因。血清TSH＜0.1mIU/L，FT4高于妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征后，甲亢诊断可以成立。妊娠期禁忌131I碘摄取率和放射性核素扫描检查。（六）处理1.甲亢患者孕前管理甲亢患者在备孕前应该达到甲状腺功能正常的稳定状态。每一种治

疗手段都有各自的风险和益处，包括131I治疗，甲状腺切除术或抗甲状腺药物治疗。考

虑131I对胎儿影响，治疗后至少6个月开始怀孕。2.妊娠合并甲亢处理一般应与内科医师共同处置，原则是既要控制甲亢发展，又要确保

胎儿的正常发育，安全度过妊娠及分娩期。甲亢不是终止妊娠的指征，应全面评估包括

心脏、血压等指标，如伴甲亢性心脏病以及高血压等严重情况，才能考虑终止妊娠。（六）处理妊娠期甲亢治疗原则上首选药物治疗，只有药物治疗不能控制甲亢症状，抗甲状腺药物过敏者等到妊娠中期可以考虑行甲状腺部分切除术。丙基硫氧嘧啶（PTU）与甲硫咪唑（MMI）是孕期甲亢的首选药物。PTU通过胎盘量少、速度慢，能阻止甲状腺激素合成并阻断T4转变为T3。为降低药物对胎儿影响，PTU是妊娠期前16周的首选药物。由于抗甲状腺药物均可通过胎盘，服用抗甲状腺药物时应该为其最低有效剂量，临床上甲亢疗效是使FT4值接近或轻度高于参考值上限，每4周监测一次FT4和TSH。（六）处理3.产科处理妊娠期：除孕期应加强监护，注意宫高、腹围增长、每1~2个月进行胎儿超声检查、评估胎儿体重。妊娠足月后加强母儿监护，决定分娩方式，适时终止妊娠。分娩期：除有产科因素外原则上可选择阴道试产。临产后给予精神安慰或实施分娩镇痛，吸氧，注意补充能量，病情严重者行手术助产以缩短第二产程。无论经阴道分娩还是剖宫产均应预防感染，预防并发症的发生，注意产后出血及甲状腺危象。（六）处理4.新生儿的处理注意甲状腺大小，有无杂音，有无甲亢或甲状腺功能低下的症状和体征。5.产后哺乳问题部分甲亢患者产后有病情加重倾向，需要继续使用抗甲状腺药物，MMI是哺乳期首选

药物。20～30mg/d剂量是安全的。PTU作为二线药物。服用方法是哺乳后分次服药，

且应定期检查婴儿甲状腺功能。二、妊娠合并甲状腺功能减退症（一）

定义是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。主要

分为临床甲减和亚临床甲减。（二）

对母儿的影响1.对孕产妇的影响甲减患者孕早、晚期产科并发症均明显增加。流产增加60%，子痫前

期风险增加20%，除此之外，胎盘早剥、胎儿窘迫、心力衰竭、低出生体重儿、胎死宫

内发生率也会增加。多次流产者体内抗甲状腺抗体水平增加明显。2.对围产儿的影响严重甲减的孕妇经过合理治疗，围产儿预后良好。但未经治疗的甲减

孕妇，其胎儿死亡、流产、循环系统畸形、低出生体重新生儿发生率明显增加，先天性

缺陷与智力发育迟缓的发生率也增加。（三）

临床表现

妊娠期甲减的症状及体征主要有全身疲乏、困倦、记忆力减退、食欲减退、声音嘶哑、

便秘、言语徐缓和精神活动迟钝等，但常与妊娠早期表现相混淆。水肿主要在面部，

特别是眼眶肿胀并下垂，面部表情呆滞，头发稀疏，皮肤干燥，出汗少，低体温，下

肢粘液性水肿，非凹陷性。严重者出现心脏扩大、心包积液、心动过缓、腱反射迟钝

等。先天性甲减治疗较晚的患者，身材矮小。慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者甲状腺肿

大，质地偏韧，表面光滑或呈结节状。（四）

诊断1.早期筛查高危因素妊娠前已服用甲状腺激素制剂者；有甲亢、甲减、产后甲状腺炎、甲状腺部分切除及131I治疗者；有甲状腺病家族史者；已知存在甲状腺自身抗体者；甲状腺肿大者；提示存在甲减症状或体征者；患有1型糖尿病患者；患有其他自身免疫疾病者；（四）

诊断1.早期筛查高危因素有颈部不适病史者；不育妇女也应行TSH检查以除外甲减。2.临床甲减：TSH大于妊娠期参考值上限，FT4小于妊娠期参考值下限，结合症状可诊断3.亚临床甲减：TSH大于妊娠期参考值的上限，FT4正常；单纯低T4血症（isolatedhypothyroxinemia）：TSH正常，仅FT4降低。（五）

处理1.孕前处理既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，调整L-T4剂量，使TSH在正常范围、最好TSH＜2.5mIU/L。2.临床甲减妊娠期处理妊娠期母体与胎儿对甲状腺激素的需求量从妊娠第6周开始增加，直到孕20周达到平衡状态。所以，妊娠期间L-T4用量较非孕期增加30%~50%，于妊娠1~20周，应每4周监测1次甲功，妊娠26~32周至少监测1次，根据甲功调整用药量，使TSH值于妊娠早期、中期、晚期分别控制在0.1~2.5mIU/L、0.2~3.0mIU/L、0.3~3.0mIU/L。（五）

处理3.亚临床甲减妊娠期处理对单纯亚临床甲减孕妇是否需要治疗，目前尚无统一意见。4.对单纯低T4血症患者目前不推荐L-T4治疗。5.分娩后，L-T4应减至孕前的剂量，产后6周需要再进行甲状腺功能检测。6.除上述治疗外，孕期应加强营养指导，监测胎儿宫内发育情况迟缓；加强孕期和分娩期胎儿的监护，及时发现胎儿窘迫；除外其他产科因素应鼓励阴道试产，注意预防产后出血及产褥感染。7.新生儿监护新生儿出生后应查甲状腺功能，孕妇血中TGAb和TP