妊娠合并梅毒2

单击此处添加副标题妊娠合并梅毒的母婴阻断2梅毒的病原体及流行病学梅毒的实验室检测及诊断梅毒病程的临床分期及表现妊娠期梅毒的危害及筛查梅毒、妊娠期梅毒及先天梅毒的临床处理梅毒患者的护理及治疗后随访3一、梅毒病原体及流行病学梅毒螺旋体TP,1905年Schandium和Hoffmann发现。TP体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒剂可杀死苍白螺旋体TP→慢性全身性传染病,几乎可以侵犯全身各脏器→产生多种symtoms,signs4一、梅毒病原体及流行病学一种古老的性病，1505年经印度传入我国广东，后蔓延至全国梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量一个国家公共卫生水平的重要指标之一女性>男性、青壮年多发、文化程度低、非婚性接触为主我国政府状庄重地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。5TORCH感染一组致畸微生物感染，包括：风疹病毒感染(RubellaVirus,RV)：第一个被发现的致畸病毒弓形体病(Toxoplasma,TOX)巨细胞病毒感染(Cytomegalovirus,CMV)单纯疱疹病毒(HerpesSimplexVirus,HSV)微小病毒B19（ParvovirusB19）梅毒（Syphilis）6性传播疾病STD以性行为为主要传播方式的一组传染性疾病，包括：传统性病：梅毒、淋病、软性下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿非淋病性尿道炎、生殖器疱疹、尖锐湿疣、艾滋病、阴部念珠菌、滴虫病、巨细胞病毒感染、传染性软疣、病毒性肝炎等主要：淋病、非淋病性尿道炎、尖锐湿疣、梅毒7胎儿感染状况的产前诊断孕妇TORCH感染后有以下几种结果：胎儿未被感染；胎儿虽已被感染，但器官结构和功能未发生损害，即无症状型感染；胎儿感染导致先天异常，甚至发生流产、死胎等。如何判断胎儿的感染状况及其预后？侵入性产前诊断技术非侵入性产前诊断技术8梅毒的传播途径根据染病途径分为获得性（后天性）梅毒：95％通过性或类似性行为传播；或者血源传播胎传（先天性）梅毒资料表明：未经治疗的患者感染后1年内最具有传染性。病程越长，传染性越低，2年后，一般无传染性9二、梅毒的实验室检查组织液及体液中的TP非梅毒螺旋体抗原血清学试验梅毒螺旋体抗原血清学试验其他：ELAISA、PCR10组织液及体液中的TP：暗视野显微镜、免疫荧光染色或直接荧光抗体试验、银染色非梅毒螺旋体抗原血清学试验：如VDRL/RPR/TRUST/USR：胆固醇和纯化心磷脂为抗原,检测其抗体为非特异性抗体一抗心磷脂抗体(反应素),可出现生物性假阳性、特异性较低性病研究实验玻片试验(VDRL)、快速血清不加热反应素玻片试验(USR)快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)：甲苯胺红不加热血清试验(TRUST）梅毒螺旋体抗原血清学试验：TPPA、TPHA梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA）操作复杂、试剂贵，不适宜大量普查、梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)

TP-ELISA：成本低、操作方便，可用酶标仪判读，大样本筛查理想TP-PCR:梅毒的基因检测梅毒的实验室检查方法11脑脊液检查细胞计数蛋白测定抗心磷脂抗体试验，如VDRL梅毒螺旋体抗原血清学试验，如FTA－ABS12隐形梅毒的实验室检查非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性脑脊液：无异常发现13胎传梅毒的实验室检查暗视野检查阳性非梅毒螺旋体抗原血清学：阳性；且高于生母的2个稀释度，或出生后3个月随访滴度升高梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性14梅毒螺旋体IgM血清学试验IgM不能通过胎盘屏障、血脑屏障新生儿血液检测到IgM抗体－先天感染脑脊液检测到IgM抗体－活动性神经梅毒IgM抗体有利于作以下判断：先天梅毒早期梅毒神经梅毒再感染15不洁性生活史＋症状、体征实验室检查血清学检查非螺旋体抗原试验→测抗心拟脂抗体（筛查）

原理：梅毒螺旋体→组织损伤→释放心拟脂方法：康、华氏反应；RPR螺旋体抗原血清试验→直接检测抗螺旋体抗体方法：TPHA、TPPA（确诊试验）②直接镜检：一、二期病损表面刮取物→涂片→姬姆萨染色、镀银染色→油镜下暗视野观察梅毒的诊断16注意假阳性及假阴性反应：技术性假阳（阴）性—无重复性生物学假阳性：疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（SLE），感染性疾病、类风湿关节炎、肝炎等免疫性疾病老年人和部分健康人血浆中存在的心磷脂等所导致的假阳生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等生物学假阴性：早期硬下疳(<2-4周)，晚期临床如何判断？

RPR阳性→TPHA阴性，无临床根据→2-4周复查，有临床或血清学依据者→驱梅治疗梅毒筛查试验结果判断17三、临床分期及表现临床分期及表现早期梅毒：一、二期，传染性极强晚期梅毒：三期，传染性较弱隐性梅毒近年来，三期、胎传及隐性梅毒呈上升趋势18一期梅毒（硬下疳）病期：潜伏期2－4周，2－8周自行消退感染部位：生殖器皮肤粘膜(外阴或宫颈),淋巴结表现：圆形红色硬结，表面糜烂，边缘整齐，无痛表面分泌物大量苍白螺旋体，传染性强伴淋巴结肿大、无痛、不破溃血清反应：2－4周后可呈阳性传染性：极强19二期梅毒病期：一期6-10周后感染：血、全身、淋巴表现：类感冒样症状

↓皮肤梅毒疹、不痒血清反应：100%阳性传染性：极强20三期梅毒病期：二期治疗不当感染部位：内脏心、血管系统神经系统骨骼系统血清学反应：70%阳性传染性：弱21无症状和体征，但孕妇可经胎盘传给胎儿分期：隐性梅毒早期潜伏梅毒晚期潜伏梅毒潜伏期1—2年病期：终身感染部位全身全身临床表现无血清学反应阳性可阴性传染性可传染4年后无传染性22

四、妊娠期梅毒的危害

妊娠期梅毒对胎儿的影响母胎传播途径：宫内传播：病原体→胎盘→胎儿先天梅毒产时传播：分娩时通过产道传染流产、早产、死产：胎盘血管炎性病变→胎盘功能↓非免疫性水肿、胎儿宫内窘迫、新生儿死亡、严重后遗症增加对HIV的易感性

胎儿及新生儿受感染的表现：胎盘表现，胎盘:胎儿（重量）＞1:4；病理，脐带有硬化表现新生儿先天梅毒的表现：早期隐性梅毒（未治疗）→20%正常、20%早产、40%先天梅毒、20%死亡晚期梅毒（未治疗）→婴儿70%正常，10%先天梅毒、20%早产或死亡23四、妊娠期梅毒的筛查孕妇梅毒筛查所有的孕妇应该在第一次产检时做非梅毒螺旋体血清学筛查对梅毒高发地区或高危孕妇，要进行28－32周的再次筛查既往孕20周后死胎史者，均需要筛查临床未治愈前应暂缓结婚，待达到临床治愈标准，且RPR滴度下降4倍以上方可结婚，婚后仍定期复查，直至RPR转阴。

24五、梅毒的临床处理先天梅毒的诊治妊娠期梅毒的处理晚期梅毒的处理早期梅毒的处理梅毒的临床处理25早期、规则、足量；治疗期及治疗后４个月禁止性接触血清复发或症状复发→加倍治疗梅毒患者未经治愈应避免受孕驱梅治疗的原则26青霉素疗法：最佳选择普鲁卡因青霉素肌注、80万/日、10-15天苄星青霉素240万肌注1次/周，2-3周

（120万，分两边肌肉注射）青霉素过敏者红霉素0.5gqid连续15天四环素0.5gqid连续15天头孢三嗪噻肟250mgimQd10天在严密观察下应用青霉素脱敏法早期及早期潜伏梅毒的治疗27青霉素疗法：最佳选择普鲁卡因青霉素肌注、80万/d、20d；2个疗程，间隔２周苄星青霉素240万肌注1次/周，连续3周青霉素过敏者红霉素0.5gqid

连续30天四环素0.5gqid

连续30天目前皮肤科普遍采用青霉素脱敏法晚期及病期超过２年潜伏梅毒28青霉素：妊娠早期、晚期各治疗一个疗程普鲁卡因青霉素G，80万Uim10天苄星青霉素240万肌注1次/周，2周青霉素过敏者红霉素0.5gqid连续15天，晚期30天妊娠早期、晚期各治疗一个疗程注意：红霉素对胎儿梅毒无效，新生儿出生后青霉素补治妊娠期梅毒的治疗29妊娠期梅毒的治疗要求：在妊娠的早3月及晚3月各用一疗程注意：早期梅毒治疗后分娩前每月复查一次血清试验，如3月内不降4倍，或上升4倍，应予复治30吉海氏反应是指在梅毒治疗中出现的一种全身反应，多见于早期梅毒，治疗后4－14小时出现发热、寒战、头痛等流感样症状，原因是治疗初期大量的梅毒螺旋体死亡，释放异性蛋白刺激机体所致。Jarisch和Herxheimer分别于1895年和1902年报道的,见于经水银及其它药物治疗后的梅毒患者最近有报道吉海反应与(TNF-α),IL-6和IL-8的血液浓度升高有关预防：治疗前一天，强的松，10mg,po,bid,4天。31新生儿先天梅毒的诊治高危人群：母亲梅毒未治疗或治疗不足1个月分娩未用青霉素治疗或治疗后未作血清学随访32母亲确诊为梅毒患者新生儿有两种以上的梅毒临床表现：趾端掌趾脱皮、皮肤斑疹肝脾肿大、病理性黄疸低体重儿、贫血、呼吸困难等辅助检查：长骨及胸部X线检查脑脊液分析血清学检查：非螺旋体和螺旋体血清学检查新生儿先天梅毒的诊断33新生儿梅毒血清学检测1、新生儿外周血查RPR、TPPA，

阴性：不能排除，应定期（1－2月)复查

阳性：患儿的非梅毒螺旋体血清学抗体滴度>孕妇,且非梅毒螺旋体抗体滴度出现上升，方可诊断2、出生后随访：频率：出生时、1、2、3、6、9、12个月；一岁后每半年→阴性或维持低滴度正常规律：非螺旋体抗体：3个月时下降，6个月消失螺旋体抗体可存在一年3、新生儿血TP-IgM阳性：先天感染4、暗视野找到TP34

脑脊液异常者（或无检测条件者）水剂青霉素G：总疗程10～14日新生儿(<7日):5万U/kg,ivdrip,q12h出生>7天婴儿:5万U/kg,ivdrip,q8h普鲁卡因青霉素:5万U/kg,im,Qd10-14天脑脊液正常者苄星青霉素：5万/kg/日，1次分两臀肌注早期先天梅毒的临床治疗(2岁以内)35梅毒治疗中的注意事项脑脊液异常者不能用苄星，因为其不能通过血脑屏障；如果胎传梅毒，婴儿的营养不良导致注射部位肌肉太少，肠道外头饱曲松给药则可以替代药物；但是要注意随访，因为缺乏严格的临床和血清学随访；梅毒合并HIV时，由于细胞免疫抑制，缺乏免疫应答，早期可不出现皮损，梅毒血清学试验可以阴性；二期梅毒则出现以发热、乏力、溃疡性皮损的恶性梅毒；神经梅毒的发病率升高；治疗时需要与抗病毒药物联合用药36晚期先天梅毒(2岁以上)治疗水剂青霉素G：20～30万U/kg/日，Q4-6h，iv，连续10～14日普鲁卡因青霉素G:5万U/kg/日，im，10～14天,可用二个疗程青霉素过敏者红霉素：7.5-12.5mg/kg/日，分4次服，共30天37六、梅毒患者的护理及治疗后随访

护理健康宣教、化解家庭矛盾、夫妻同治病房隔离、严格消毒母乳喂养：

正规驱梅治疗后,母亲RPR滴度下降4倍以上或1∶2以下，新生儿口腔黏膜无破损者,可以母乳喂养。但梅毒可经乳头破裂或其他原因使母血混入母乳中造成污染。新生儿处理：

肝脾是否肿大,有否贫血、血小板下降等，RPR及TPPA等381

心理护理妊娠期梅毒患者多数缺乏对疾病的基本认识，一旦确诊表现为焦虑，恐惧，悲观绝望，以致出现夫妻情感危机。她们一方面承受着巨大的社会、家庭压力，一方面对治疗抱着高度的希望，处于一种复杂的心态中。心理护理有着重要的作用，而及时的健康教育则是做好心理护理的基础，我们着重做好以下3方面工作。

1.1建立良好的护患关系。良好的护患关系是心理护理取得成效的关键。当患者确诊为妊娠并发梅毒，且得知梅毒对下一代的危害时，尤其是珍贵儿，情绪会突然变得极为压抑或躁动不安，感情会变得更加脆弱，甚至有轻生的念头。我们主动地与患者交谈，鼓励她们说出心里话，耐心倾听她们倾诉，了解她们的真实想法，满足她们的心理需要，使患者能充分信赖医护人员，并以正确的态度对待现实的困境。

1.2进行健康教育，给予心理支持。在交谈中，通过了解患者对疾病认识程度，发现患者忧虑和担心的问题，进而实施耐心细致的心理疏导。首先根据患者的不同文化程度，进行有关本病的健康教育。解释梅毒的发病机理与防治常识，使患者认识到只要坚决杜绝感染途径，坚持早期、正规、足量的治疗，不但可以治愈，也可避免传给下一代。语言诚恳，语调亲切，通过护士感情投入和语言交流。减轻患者的心理负担，增强战胜疾病的信心。

1.3做好家属工作，我们积极争取患者配偶的配合，引导他们在患者面前保持良好的心境，让家属安慰鼓励患者。对由于配偶性外遇而染上梅毒的孕妇，我们给予针对性的疏导，让其配偶尽快认识到自己的过失对女方及下一代产生的健康危害，促使夫妇共治。对已终止妊娠的患者，要求其做到待梅毒治愈后才能再次怀孕。

2孕期护理早期梅毒患者的症状往往不明显，产前检查时常只注意产科情况，而忽视了内科、皮肤科及妇科病等与梅毒有关的内容而造成漏诊或误诊。因此，在妊娠早期或做第一次产前检查时，除注意检查有否梅毒皮损外，必须做RPR血清学的筛选试验。由于我院地处闽南沿海，为梅毒高度流行区，对于RPR阴性者，3个月后还重复检测1次。由于妊娠4个月后病原体即可通过胎盘传染给胎儿，故产前检查时必须认真检查胎儿发育情况。青霉素能阻止螺旋体壁的修复，但只有在血清浓度30U/L条件下持续10天才能达到理想的效果，故对于妊娠合并梅毒螺旋体感染，应积极驱梅治疗。指导孕妇做好自我监护，每天数胎动。孕32周以后每2周做一次脐血流图，观察胎儿情况。每2周测一次尿E3测定以检查胎盘功能，孕期禁止性生活以免重新感染。一旦发现胎儿有先天发育异常，从优生优育考虑终止妊娠。以后定期随访至少2年。计划再次妊娠。

3分娩期护理

3.1患者入院后安排在隔离产房分娩，由专人观察助产。由于病原体可通过产道传给新生儿，故在第二产程尽量避免做对胎儿有损伤的手术操作。适当提早行会阴侧切，减少胎儿头皮与阴道壁的摩擦，防止由产道引起的母婴传播。产后送回隔离休养室。给常规青霉素80万U肌内注射，每天2次，共5天。

3.2使用一次性备皮包和一次性塑料膜垫，使用后打包焚烧。产床用0.5%过氧乙酸溶液擦洗，如有布类污染用1：40金星消毒液浸泡5～10min后送清洗房处理。

3.3新生儿除了经胎盘传播感染外，婴儿接触乳房或乳头可感染此病，故对分娩时母亲RPR阳性者，不应实施母乳喂养。

3.4在住院一览表与床头卡上标有红色三角形(隔离标志)，基础护理与产后会阴护理放在最后，用物单独处理。护理人员的手必须用1：80金星溶液浸泡3min，方可接触其他产妇，或使用一次性手套。

4新生儿监护与隔离

4.1为预防交叉感染，新生儿沐浴与治疗放在最后进行，仔细观察全身皮肤情况。严格执行无菌操作技术，所有的衣服、包被等均需经消毒后方可再使用。4.2对梅毒患儿肌内注射青霉素15万U，每日1次，共10次。观察体温、体重、尿量、睡眠时间及精神状况，注射部位有无硬块。如有异常做相应的处理。

4.3出院前体检后接受乙肝疫苗与卡介苗的预防接种，做好出院指导，母婴按时随访复查RPR结果，做好彻底终未消毒工作。41六、梅毒患者的护理及治疗后随访

随访1、血清学随访项目：TPHA？

治疗半年后RPR(-),复查TPPA仍（＋），可终身阳性；RPR试验适用于人群的筛查、疗效观察及判断是否复发及再感染2、频率：第1年:1次/3个月;第2-3年