地铁典型事故案例及防范措施2(人、机、环、管)

事故因素因素分析人违章作业业务技能不熟练精神状态不佳安全意识淡薄机设备故障设备检修不到位设备老化设备防护不到位环恶劣天气工作环境差标识不齐全、不正确地质灾害管安全培训不到位岗位职责不明了应急预案不完善制度规程不落实历年事故事件因素分析

2003年2月18日上午9时50分，在韩国大邱市的地铁一号线的1079号列车发生纵火案。起因是精神病患者金大焕放火所致，造成198人死亡，146人伤亡，298人失踪。事故因素——“人”2011年7月5日，北京地铁4号线动物园站A口上行电梯突然发生倒转，乘梯人员纷纷跌落，导致踩踏事件发生，该事件造成1人死亡，2人重伤，26人轻伤。事故因素——“机”2016年7月6日，武汉气象台发布暴雨红色预警信号，由于持续降雨发生特大洪水，导致武汉地铁多个出入口出现灌水，部分站点不得不采取临时封闭措施。事故因素——“环”2015年8月12日，天津港瑞海国际物流有限公司危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故，造成165人遇难，8人失踪，798人受伤，304幢建筑物、12428辆汽车及7533个集装箱受损。事故因素——“管”某年作业后未拆除地线事件事故警示：落实施工制度，强化安全操作加强对施工管理制度的宣贯学习，并督促落实做好对人员、工器具、备品备件的入场清点及出清的确认加强施工作业票管理，按施工要求办理、注销作业票加强现场人员业务技能，提高现场应急处置能力维修人员轨道区域施工后，未对封挂的地线进行拆除，造成部分区域无法正常送电，致使上行扣停3min30s，终到晚点4min30s施工负责人未对按要求对工器具、备品备件等出清情况进行确认现场操作人员应急响应速度不及时事故概况及原因防范措施事故因素——“人”2013.09乘客跨越正线轨道事件严格按照施工管理规定在作业前进行登记严格遵守公司对运营关键区域的管理规定加强安全隐患治理，并在治理前制定预防管理措施严格遵守设备维修限时服务要求委外人员进入小站台未进行施工登记手续，且出入时未对端头门进行锁闭，致使乘客误入小站台，进入轨行区事发区域端头门锁闭不到位，门禁功能处于非正常状态车站人员未对隐患制定相关预防措施对于车站上报的故障，相关专业未能及时修复事故概况及原因事故警示：落实施工制度，提高限时服务防范措施事故因素——“人”司机抽烟，烟头未熄灭，引燃车辆段机电楼2楼司机休息室，导致单人床（含被褥）2套，室内空调机1部、门1扇被烧毁人员消防认识不到位，防火安全意识不足，吸烟烟头随意丢弃2012.05司机班休息室着火事件加强全员消防、安全生产责任意识加强巡检及检修作业中对重点安全设施的检查确保FAS监控、综合监控、IBP盘等设备报警功能正常运行增加重点区域的安全警示标志加强火灾应急响应处置能力事故因素——“人”事故概况及原因防范措施事故警示：加强消防意识、加强设备管理、提高应急水平2014.09工作人员擅自进入轨道行车区域对阶段性或关键工作制定合理计划加强安全管理制度及操作规程的学习，突出新员工及委外人员入场教育严格学习施工管理制度的相关要求，尤其是作业票的申报、注销等管理机电维修工和FAS委外人员对消火栓设备进行交接工作时，在运营期间内擅自进入轨行区，及时被列车司机发现，未造成严重后果交接工作过程中，未对交接工作内容进行详细规划工作人员安全意识淡薄安全培训落实工作不到位事故概况及原因防范措施事故警示：合理制定计划、加强作业管理、加强安全培训事故因素——“人”2008.04锡纸导致列车故障影响运营事件细化检修和巡视作业项目、周期及标准，特别是存在侵限隐患的项目严格按计划和作业标准开展检修和巡视作业提高现场人员安全责任意识，加强对本专业安全风险点辨识和宣贯因锡纸脱落，致使列车受流器发生短路故障，造成1号线全线11列列车掉线，15列列车晚点，局部中断31min

站台通风管道上保温棉锡纸脱落，掉入轨道内，造成短路现场人员未能提供详细的真实信息，导致指挥人员判断失误工作人员缺乏风险防控意识，缺乏应急知识储备事故因素——“人”事故概况及原因防范措施事故警示：落实检修巡视作业，加强安全风险点管理2014.10综合监控系统故障影响运营事件做好设备巡检、检修，确保设备系统安全可靠运行严格遵守人员管理制度，不得空岗、缺岗加强技能培训，提高技术水平开展实战应急演练，提高现场处置能力

综合监控系统故障，电力委外单位手动送电迟缓，致使3号线列车发生延误关键设备系统故障当班人员未按规定进行值班安排工作人员的应急操作技术能力不足事故因素——“机”事故概况及原因防范措施事故警示：落实值班制度，提高应急处置能力2009.08区间火险事件加强人员对天气、设备环境（潮湿、干燥等）的安全风险意识落实设备防火要求，做好电气防火包括清除尘土、紧固螺栓、投放干燥剂等维护及检查工作做好设备季节性检修维护方案并落实强化各级人员的消防安全责任意识，强化消防基本知识和各项消防基本技能因空气环境湿度较大，上行风幕风机双电源控制箱接头处结露，造成设备绝缘性能降低、电缆线间导通，引发火险事件人员对天气、设备环境预判不足，未引起足够重视维修人员未及时发现设备环境异常状态人员对现场设备不熟悉，延误应急时间事故概况及原因防范措施事故警示：分析环境风险因素，落实季节性检查事故因素——“环”2012.03气消误喷事件加强对巡检、检修等作业指导书学习，并对学习情况进行监督作业人员严格按照作业指导操作内容进行操作，严禁违规操作重点加强对关键设备及关键检修项目的操作方法的落实和检查提高安全意识，杜绝麻痹大意某车站主变气体灭火设备进行测试作业时，由于启动瓶电磁阀未彻底与瓶体隔离，系统回路未断开，启动瓶收到电信号发生联动，导致1个氮气启动瓶、7个七氟丙烷药剂瓶内气体全部释放，造成巨大经济损失检修人员未按检修规程内容操作事故概况及原因防范措施事故警示：加强规程学习，遵守操作规程事故因素——“管”某年8月某工区准备间火险事件加强人员安全防范意识，杜绝麻痹大意、臆测用事加强人员业务水平，提高应急响应和处理能力加强实战演练，提高现场处置能力工区人员点燃盘状蚊香进行驱蚊，次日4:30将残余蚊香倒入工区纸篓后并离开房间，残余蚊香将周边可燃物引燃，引起烟感、温感报警；消防值班员臆测为误报，未采取任何措施，直至7点左右，上班人员回工区发现该情况工区疏忽大意，安全防范意识较差消防值班人员未找到报警点，业务较差且臆测行事二次报警后仍臆测误报，未到现场查看对管辖区域的房间布局不熟悉事故因素——“管”事故概况及原因防范措施事故警示：提高安全意识，加强业务和现场处置能力A(总结)对实施过程中发现的问题及时改进；总结经验，避免故障再次发生P(计划)分析设备现状，找出问题的原因；制定整改计划D(执行)按照计划的进度执行C(检查)关注计划实施过程中的效果对于未达到预期的计划进行纠偏设备设施的管理思路在日常作业的管理过程中，针对设备故障问题，及时解决，并形成闭环处理，持续改进。事故的发生是一连串事件按一定的顺序互为因果依次发生的结果，其中人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故发生的核心原因；如果消除此因素存在，则中断事故连锁进程，必看事故的发生。当现场专业存在大量隐患时，一定会造成29起轻伤害事故和1起死亡及重伤事故。安全生产法则（一）安全生产法则（二）金字塔法则（成本法则）：系统设计1分安全性=10倍制造安全性=1000倍应用安全性。安全要提前做，预防为先在安全生产工作中，对于处理问题，要早发现早预防，早解决把任何问题消灭在萌芽状态，任何事故都消灭在隐患之中。九〇法则：

90%×90%×90%×90%×90%=59.049不及格。如果人人按照90分完成安全执行力层层衰减完全不及格，就会出问题。90%90%*90%90%*90%*90%90%*90%*90%*90%90%*90%*90%*90%*90%110100安全生产标语

人人讲安全，事事为安全，时时想安全，处处要安全

强化预防为主理念，增强安全防范意识遵守安