第二节呼吸系统疾病病人常见症状体征护理

第二节呼吸系统疾病病人常见病症体征护理学习提示重点理解呼吸系统常见病症的护理评估和护理措施了解呼吸系统常见疾病的发病机制及治疗要点。驾驭呼吸系统常见疾病的病因、概念、临床表现及其特征性护理措施会运用护理程序的工作方法对病人实施整体护理第一节总述呼吸系统的解剖与生理呼吸系统疾病是常见病、多发病病例分析患者27岁，男性，因淋雨后出现发热、咳嗽、胸痛两天入院，病程中伴有轻度呼吸困难，咳痰颜色深，呈铁锈色，量中等，查体：体温39.2℃，右肺下野可闻及水泡音，门诊行胸部正位片提示：右肺下叶大片状密度增高影，临床诊断大叶性肺炎。呼吸系统常见病症咳嗽咳痰咯血胸痛肺源性呼吸困难授课内容护理咳嗽与咳痰

咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一种防卫动作，借以去除呼吸道分泌物和异物。一、概念咳嗽与咳痰咳痰：是借助支气管平滑肌的收缩、支气管粘膜上皮的纤毛运动及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。痰：是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成一、概念二、病因：①感染：常见细菌或病毒②理化因素：异物、灰尘、刺激性气体、过冷或过热空气等③过敏：如花粉、油漆等④其他：自发性气胸、肺水肿、肺淤血三、临床视察1、咳嗽的视察：（1）性质：干性咳嗽、湿性咳嗽（2）节律：单发性、连续性（3）出现时间：晨咳加剧、夜间咳嗽（4）音色：嘶哑、金属调、犬吠样（5）伴发病症：发热、胸痛、咯血、呕吐等2、痰的视察：（1）痰量（2）痰的颜色、性质：名称性质颜色粘液性痰粘稠无色透亮浆液性痰淡薄带泡沫混入血呈粉红脓性痰粘稠或淡薄淡黄、黄绿混合性痰静置后分三层四、护理评估

（一）护理病史1、通过询问了解病人吸烟史、过敏史、职业史；咳嗽与体位与气候的关系；咳嗽发生的时间与持续时间。2、主要病症咳嗽的性质、音色、频率、程度、有无诱因；痰液的性状、量、气味、颜色，是否伴有咯血。3、精神情感的变更久咳病人尤其是夜间咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、留意力不集中，心情不稳定焦虑和忧愁。四、护理评估

（二）身体评估一般状况阳性体征（三）试验室及其他检查血常规检查痰液检查X线检查（四）心理和社会评估有无胸闷、烦躁等评估病人家属、社会支持系统五、常用护理诊断1、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。2、焦虑：与咳嗽猛烈、排痰不畅而影响休息、工作，久治不愈有关。3、有窒息的危急：与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。六、护理措施（一）清理呼吸道无效1、病情视察留意记录痰液的颜色、量和性质2、生活护理（1）环境：空气簇新、干净，维持室温18-20℃，湿度50-60%。（2）合理调整养分和水份：①高蛋白、高维生素、高热量无油腻易消化食物。②每日饮水1500ml以上六、护理措施3、用药护理视察咳嗽、咳痰的性质及痰量，采集痰液标本刚好送检黄绿色痰，提示感染，尊医嘱赐予抗生素痰液粘稠不易咳出，雾化吸入稀化痰液、潮湿呼吸道，祛痰(如复方甘草片、氯化铵)猛烈干咳：喷托维林（咳必清）、可待因六、护理措施4、对症护理促进有效排痰：（1）深呼吸和有效咳嗽：适用于神清能协作的病人，间隔2~4h，深吸气后屏气片刻→连续咳嗽数次→用力把痰咳出（2）湿化和雾化疗法留意事项:防止窒息避开湿化过度：气管痉挛、感染一般以10-20分钟为宜限制湿化温度：35-37℃防止感染六、护理措施（3）胸部叩击与胸壁震荡：操作方法留意事项：①适应证与禁忌证：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿。②病人的思想工作③叩击的部位：肺野，避开乳房、心脏及骨突处，从下向上，从外向内。六、护理措施④操作力度、时间和病情视察叩击力气适中，以病人不感到难过为宜。叩击及震荡的时间：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。操作时留意病人的反响。⑤病人的体位：侧卧位，病变部位宜抬高。六、护理措施（4）体位引流适用于：是痰液较多的病人，如支扩、肺脓肿等，利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外。时间:15~30min2~3次/天,早起床后或睡前，不宜在饭后禁忌：大咯血、严峻心血管疾病（5）机械吸痰：适用于痰量较多、排痰困难，尤其是昏迷病人、已行气管切开者，在无菌操作下经口、鼻、气管插管、气管切开处进行负压吸痰留意：动作温顺，左右旋转，边吸边提每次吸引时间少于10s，两次抽吸间隔大于3min六、护理措施（二）有窒息的危急：1）亲密视察病人的表情、神志、生命体征及有无发绀、苍白等，视察咳嗽、咳痰，具体记录痰液的性质和量。2）对痰液排出困难者，激励多饮水或雾化吸入，帮助病人翻身、叩背或体位引流。六、护理措施3）如病人突然出现神情惊惶、烦躁担忧或神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显的痰鸣音，提示有窒息的发生。4）刚好实行机械吸痰，做好抢救准备工作，备齐抢救物品（如氧气、电动吸引器、气管插管、气管切开包及急救药品等），通知医生，主动协作抢救。六、护理措施（三）焦虑1、供给安静、舒适的养息 环境。2、建立良好的医患关系3、多巡察、关切病人，让病人了解合理用药可以限制病情开展，减轻病症，有利于休息和睡眠。1、病人痰液变稀，能有效咳嗽、咳痰2、病人呼吸平稳，无窒息现象3、病人心情稳定，主动协作治疗和护理七、评价肺源性呼吸困难

肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人自主空气缺乏、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异样。一、概念肺源性呼吸困难

临床分三种类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难（一）健康史具体询问病人呼吸困难的发生急缓和进展状况发生的时间、环境的关系，询问呼吸困难与活动的关系数分或数小时→支气管哮喘、肺水肿、气胸等；数天或数周→胸腔积液；数月或数年→慢阻肺、肺动脉高压等

二、护理评估（二）身体评估1、视察有无发热、咳嗽、胸痛、喘息、心悸、发绀、面色苍白和意识变更２、胸部体征：呼吸的频率、深度和节律变更协助呼吸肌是否参与呼吸运动，有无三凹征，有无哮鸣音、湿罗音及呼吸音减弱二、护理评估二、护理评估３、评估呼吸困难的程度：依据呼吸困难的程度与活动的关系分为Ⅰ度：日常活动不受限制，中、重度体力活动时出现气促；Ⅱ度：能与同年龄的健康人同样地行走，但登高或上台阶出现气促Ⅲ度：与同年龄的健康人同样地行走时出现呼吸困难；Ⅳ度：按自己的步速行走，数分钟即有呼吸困难，步行时须要休息；Ⅴ度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。二、护理评估（三）试验室及其他检查1、动脉血气分析2、胸部X线、CT检查3、超声波检查（四）心理及社会评估1、是否有胸闷、心悸、呼吸急促等；2、是否有焦虑、恐惊、心情惊惶等3、评估病人及其家属对病情的了解、预后的估计及医疗费用的来源等。三、常用护理诊断（一）气体交换受损

（三）睡眠型态紊乱（二）活动无耐力

三、护理目标呼吸道通畅、呼吸困难减轻缺氧、二氧化碳潴留病症减轻病人睡眠足够四、护理措施（一）气体交换受损1.病情视察留意生命体征、呼吸频率、节律、深度变更，视察有无胸痛、气急、发绀、面色苍白等（1）调整合适体位半卧位或端坐位（2）高蛋白、高维生素、易消化、无刺激、清淡饮食（3）留意口腔护理2~3次/天（4）补充水分主动治疗原发病，保持呼吸道通畅，遵医嘱赐予抗炎、解痉平喘、祛痰止咳留意：依据药敏试验选择抗生素；慢性呼吸困难痰液较多，不易用猛烈镇咳药（如可待因等）四、护理措施给氧原则

（1）合理给氧①缺O2严峻而无CO2潴留者可给高流量（4-6L/分）或高浓度间歇吸氧。但在Pao2>70mmHg时则应渐渐降低吸氧的浓度，避开长时间高浓度吸氧引起氧中毒。②缺O2伴有二氧化碳潴留的病人应赐予低流量（1-2L/分）或低浓度（29%-35%）持续给O2，以防缺O2订正太快，减弱缺O2对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。（2）保持呼吸道通畅：翻身拍背，必要时吸痰5.心理精神劝慰：分散留意力，满深呼吸，缓解病症（二）活动无耐力1.保持环境适宜、整齐，利于休息2.订正呼吸困难：依据程度选择活动方式（二）睡眠型态紊乱1.找寻失眠缘由，了解心理状态2.供给促进睡眠的措施：①环境安静舒适②指导合适体位③因咳嗽、咳痰引起，可祛痰止咳，必要时尊医嘱赐予冷静、安眠剂评价1.病人呼吸平稳，能实行主动卧位3.能叙述促进睡眠的方法，病人休息后精神状态较好咯血

一、概念是指喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。咯血

小量咯血：一次咯血量<100ml/d中等量咯血：100~300ml/d大量咯血：>500ml/d或一次>300ml咯血

1、呼吸系统疾病支气管疾病、肺部疾病。2、心血管疾病二尖瓣狭窄、急性肺水肿等。肺水肿时咯粉红色泡沫痰。3、全身性疾病如血液病、结缔组织病等。二、常见病因

咯血与呕血的鉴别咯血

呕血病史病症出血方式血液性状粪便颜色呼吸道、肺或心脏病史咯血前喉部痒感、异物感，伴咳嗽，咯血后数天内有血痰咯出血液颜色鲜红，常有泡沫，混有痰液，呈碱性一般颜色正常，大量咯血被咽下时有黑色粪便常有胃病或肝脏病史呕血前常感上腹部不适，伴呕吐，呕血后无血痰呕出，可为喷射状颜色暗红，无泡沫，常混有食物，呈酸性呕血后数天内，常见有黑色粪便护理评估

（1）咯血的性状、量、病因和诱因，咯血的程度（2）呼吸节律、频率、深度，（3）有无胸痛（肺炎、肺梗死、肺癌等）；发热或大量脓痰（肺脓肿或支扩合并感染）；伴低热、盗汗、乏力提示肺结核（1）咯血前有无先兆：喉发痒，口有腥味或痰中带血丝。（2）有无窒息：窒息先兆，大咯血突然出现咯血削减、心情惊惶，面色灰暗；病人表情恐怖、张口瞪眼、意识丧失（3）胸部体征血液检查、胸部X线有无焦虑、恐惊等不良心理反响，评估病人家属对疾病的了解和对病人的关切程度护理诊断2.恐惊、无望护理目标1.呼吸平稳，无窒息征象护理措施（一）有窒息危急（1）生命体征、意识状态、面色、心率，了解咯血量，呼吸音的变更。（2）保持呼吸道通畅，咯血时勿屏气，防声门痉挛（3）做好抢救准备：如吸痰器、气管插管、气管切开包等（1）大咯血暂禁食；小咯血少量流质饮食；（2）多饮水，进食含纤维较多食物，保持大便通畅。环境安静、限制探视；（3）卧床休息：大咯血卧床休息，削减翻动，患侧卧位。小咯血通过卧床休息能自行停止用药原则：冷静、止血、保持呼吸道通畅遵医嘱：（1）止血首选脑垂体后叶素先5～10u+25%GS40ml,iv(15～20min)后10～40u+5%GS500ml,ivgtt副作用：血压增高、面色苍白、出汗、心悸、恶心、腹痛、便意留意：孕妇、高血压、冠心病、心衰慎用或禁用（2）烦躁担忧：冷静剂如地西泮5~10