病情观察及危重病人抢救与护理

病情观察及危重病人抢救与护理第一页，共78页。章节内容第一节病情观察病情观察的意义及护理人员应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容第二节危重病人的抢救和护理抢救工作的组织管理与抢救设备常用抢救技术危重病人的护理第二页，共78页。第一节病情观察观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。第三页，共78页。一、意义及护理人员应具备的条件通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。

“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录第四页，共78页。二、病情观察的方法直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法第五页，共78页。三、病情观察的内容1一般情况的观察1、发育与体形成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养3、面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。

常见的典型面容第六页，共78页。常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。第七页，共78页。三、病情观察的内容1一般情况的观察4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。第八页，共78页。三、病情观察的内容1一般情况的观察8、呕吐物呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察9、排泄物应注意观察其性状、量、色、味、次数第九页，共78页。呕吐物的观察1(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。第十页，共78页。呕吐物的观察2(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。第十一页，共78页。三、病情观察的内容2生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。第十二页，共78页。三、病情观察的内容3意识状态的观察意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。第十三页，共78页。三、病情观察的内容4瞳孔

1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。

<2mm—瞳孔缩小

<1mm—针尖样瞳孔

>5mm—瞳孔散大

2、形状

3、对光反应第十四页，共78页。三、病情观察的内容5、6心理状态特殊检查或药物治疗的观察

1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。

2、一些治疗方法时病人的观察。

3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。第十五页，共78页。第二节危重病人的抢救和护理抢救工作的组织管理与抢救设备常用抢救技术基础生命支持技术BLS洗胃法人工呼吸器的使用危重病人的护理第十六页，共78页。一、抢救工作的组织管理

与抢救设备抢救工作的组织管理1．立即指定抢救负责人，组成抢救小组2．制定抢救方案3．制定抢救护理计划4．做好查对工作和抢救记录5．安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论6．抢救室内应备有完善的抢救器械和药品7．抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁8．做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实第十七页，共78页。一、抢救工作的组织管理

与抢救设备抢救设备1．抢救室急诊室和病区均应设抢救室2．抢救床3．抢救车

(1)急救药品

(2)各种无菌急救包：气管插管包、气管切开包、静脉切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝合包等

(3)其它用物4．急救器械氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等

第十八页，共78页。二、常用抢救技术1基础生命支持BLS：又称为现场急救，是心肺脑复苏（CPR）中的初始急救技术。1、BLS内容2、如何判断呼吸、心跳停止3、BLS实施步骤4、BLS有效指征5、复苏过程中的并发症第十九页，共78页。BLS技术的内容A：airway开放气道

托颈压额法仰头抬颏法托颌法B：breathing人工呼吸频率：成人14一16次／min；儿童18—20次／min；婴幼儿30-40次／minC：circulation胸外心脏按压按压频率：80～100次／min人工呼吸与胸外心脏按压之比，一人操作时为2：30，二人操作时为1：5第二十页，共78页。如何判断呼吸、心跳停止突然面色死灰、意识丧失

大动脉搏动消失：颈动脉呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血第二十一页，共78页。BLS实施步骤1、识别意识并疏通气道（1）．轻拍患者肩部，并呼唤“喂!怎么了”看病人有无反应，若无反应，掐人中穴是否有反应，判断意识是否丧失（2）．触摸颈动脉搏动是否消失（3）．听呼吸音：用颊部感受气流，看胸部是否有呼吸动作，识别呼吸是否停止（4）．翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定（5）．体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医生（6）．疏通气道，清除病人口鼻咽污物，假牙取出，站于病人右侧，解开病人农领及裤带第二十二页，共78页。BLS实施步骤2、胸外心脏按压（1）．部位：胸骨中下1／3交界处，或用拇、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处胸外心脏按压解剖示意图胸外心脏按压部位图第二十三页，共78页。BLS实施步骤2、胸外心脏按压（2）．方法：一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸呈垂直方向，刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀，有节律，频率为80—100次／分，按压时胸骨下移，成人为4—5cm第二十四页，共78页。BLS实施步骤3、建立人工呼吸和人工循环（1）．人工除颤：在胸骨中段距胸壁30cm处中等力趋垂直向下击一次后，若除颤不成功，立即进行口对口人工呼吸和胸外心脏按压。（2）．连续吹两大口气口对口呼吸方法：一手捏紧患者鼻孔，术者深吸气后，将患者的口完全包在自己的口中，用力将气吹入，然后松开捏鼻的手，离开病人的口，侧转换气，注意观察胸部复原情况口对鼻呼吸方法口对口鼻呼吸方法

第二十五页，共78页。BLS实施步骤4、吹气与心脏按压的配合

单人法为2：30(连续吹两口气，按压30次)。要求做5个循环。

两人操作为1：5。负责按压者位于病人一侧胸旁，另一人位于同侧病人头旁，负责疏通气管和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。判断颈动脉搏动是否恢复，瞳孔是否缩小，自主呼吸是否恢复。第二十六页，共78页。BLS有效指征病人呼吸、心跳恢复，在复苏过程中无并发症发生能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大60mmHg面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润散大的瞳孔缩小吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎有尿心电图检查，波形有改变第二十七页，共78页。复苏过程中的并发症颈或脊柱损伤胃膨胀肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等第二十八页，共78页。二、常用抢救技术2洗胃法

洗胃法(gastriclavage)是将洗胃管由口腔或鼻腔插人胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。第二十九页，共78页。洗胃法1、目的解毒减轻胃粘膜水肿为某些手术活检查作准备2、适应症非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生物碱等及食物中毒3、禁忌症强腐蚀性毒物(如强酸、强碱)中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔病人禁忌洗胃；上消化道溃疡、癌症病人不宜洗胃第三十页，共78页。洗胃法4、种类口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法电动吸引器洗胃法全自动洗胃机洗胃第三十一页，共78页。各种药物中毒的灌洗溶液

和禁忌药物毒物种类灌洗溶液禁忌药物酸性物镁乳、蛋清水、牛奶强酸药物碱性物5％醋酸、白醋、蛋清水、牛奶强碱药物敌敌畏2％～4％碳酸氢钠、1％盐水、1：15000～1：20000高锰酸钾1605、1059、4049(乐果)2％～4％碳酸氢钠高锰酸钾敌百虫1％盐水或清水、1：15000—1：20000高锰酸钾碱性药物DDT、666温开水或生理盐水洗胃，50％硫酸镁导泻油性泻药第三十二页，共78页。各种药物中毒的灌洗溶液

和禁忌药物毒物种类灌洗溶液禁忌药物除虫菊酯类催吐、2％碳酸氢钠溶液洗胃、活性炭60～90g用水调成糊状注入胃内、硫酸钠或硫酸镁导泻

氰化物1：15000～1：20000高锰酸钾洗胃苯酚(石炭酸)、煤酚皂溶液用温开水、植物油洗胃至无酚味，并在洗胃后多次服液体石蜡用牛奶、蛋清，保护胃粘膜液体石蜡巴比妥类(安眠药)1：15000～1：20000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻硫酸镁异烟肼1：15000～l：20000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻第三十三页，共78页。各种药物中毒的灌洗溶液

和禁忌药物毒物种类灌洗溶液禁忌药物灭鼠药抗凝血类(敌鼠钠等)催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻碳酸氢钠溶液有机氟类(氟乙酰胺等)O．2％一0．5％氯化钙或淡石灰水洗胃、硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶等磷化锌l：15000～l：20000高锰酸钾洗胃、0．5％硫酸铜洗胃；0．5％～1％硫酸铜溶液每次10ml，每5—10min口服一次，并用压舌板刺激舌根催吐牛奶、鸡蛋、脂肪及其它油类食物第三十四页，共78页。二、常用抢救技术3人工呼吸器的使用人工呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置，目前，临床使用人工呼吸器比较普遍，常用于各种病因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间呼吸管理。第三十五页，共78页。人工呼吸器目的：维持和增加机体通气量。纠正威胁生命的低氧血症。第三十六页，共78页。使用人工呼吸机的病人摘自大连医科大学附属第一医院中心ICU“重症监护护理”PPT文件第三十七页，共78页。三、常用抢救技术4

非人工气道的吸痰技术第三十八页，共78页。目的利用负压的作用，经吸痰管将气管内痰液及误吸的呕吐物吸出，以保持呼吸道通畅；多用于危重、年老、昏迷、全身麻醉后未醒等因咳嗽无力或咳嗽反射迟钝、会厌功能不全，不能将痰液咳出以及将呕吐物吸入气管的患者。第三十九页，共78页。负压吸引装置的种类电动负压吸引器中心负压吸引装置人工手动负压吸引器第四十页，共78页。吸痰用物的准备负压吸引装置1套吸痰盘1套加盖小塑料桶（含氯消毒液）1个第四十一页，共78页。吸痰盘一次性吸痰管（12#-14#）无菌性生理盐水500毫升手套弯盘压舌板无菌镊子牙垫口咽通气道无菌纱布第四十二页，共78页。非人工气道的吸痰的途径

第四十三页，共78页。非人工气道吸痰的适应症经鼻无鼻部疾病、无舌后坠者经口无舌后坠、无牙关紧闭者口咽气道辅助吸痰舌后坠、鼻部疾病者第四十四页，共78页。吸痰技术的实施操作步骤吸痰时需要注意的问题第四十五页，共78页。正确掌握人工气道患者的吸痰操作评估患者的呼吸及痰液阻塞情况；解释目的和方法，争取配合；备齐用品，检查吸引器；选择吸痰途径；吸痰前洗手，带一次性塑料手套；第四十六页，共78页。正确掌握人工气道患者的吸痰操作吸痰手法：阻断负压、插入、放开负压吸引（鼓励咳嗽）、旋转、提升、动作轻柔迅速；吸痰管退出后用无菌生理盐水抽吸冲洗；吸痰毕，吸痰管置于消毒桶内；观察吸痰过程中患者的反应，记录痰液的性质。第四十七页，共78页。注意事项吸痰管的选择：材质（聚氯乙烯）、型号（10~12号）、长度（45~50cm）；吸引器的压力：压力为40.0～53.3KPa(300～400mmHg)，小儿吸痰压力＜40KPa(300mmHg)吸痰时间：<15s；吸痰后高浓度给氧，至心率、血压、SaO2恢复至吸痰前水平；第四十八页，共78页。注意事项痰多时忌长时间吸引，应间隔3分钟；吸痰管只用1次，不可重复使用；将口腔、鼻腔的分泌物吸净，再吸深部痰液；痰液粘稠，翻身拍背或雾化后再吸痰。保护气管黏膜第四十九页，共78页。吸痰的护理吸痰过程中：观察呼吸频率、分泌物的性质、量、粘稠度；危重患者：备简易呼吸器、心电监护仪；注意无菌操作，防止交叉感染；每日口腔护理2次，防止口腔黏膜和牙龈感染、溃疡。第五十页，共78页。吸痰的并发症低氧血症：管粗、负压高、时间长、过频气道黏膜损伤继发感染支气管痉挛心律失常、低血压第五十一页，共78页。四、常用抢救技术5心电监护仪的操作及使用第五十二页，共78页。前言心电监护仪能对病人进行连续的监测，及时发现医务人员感觉器官一时不能察觉或来不及察觉的危急情况，使病人得到及时抢救，在降低死亡率、减少并发症、提高医疗护理质量上发挥了确切的功效第五十三页，共78页。讲述的内容组成部分操作程序监护仪的保养及维护

第五十四页，共78页。组成部分中央监护系统床旁心电监护仪——直接观察实时心电信号、呼吸波、心跳及呼吸频率、血氧饱和度、血压网线、心电导联线、血压袖带、血氧探头第五十五页，共78页。床旁心电监护仪的使用--------操作程序一、仪表二、评估三、操作前准备四、操作过程五、操作后处理第五十六页，共78页。一，仪表着装整洁、仪表符合要求第五十七页，共78页。二，评估1、了解患者是否有各类心律失常、心肌缺血、心肌梗死、水电解质及酸碱平衡紊乱、起搏器植入2、操作部位：胸部3、心理状态：情绪反应、心理需求4、合作程度：（1）接受程度（2）年龄及沟通能力第五十八页，共78页。三，操作前准备1、护士：洗手、戴口罩2、用物：心电监护仪、导联线、电极片、乙醇纱布、弯盘、记录单，必要时备剃须刀、纱布一块3、环境：安静整洁，用屏风或帷幔遮挡病员4、患者：擦净前胸部，安静平卧于床上第五十九页，共78页。四，操作过程1、携用物至床旁，核对2、告知患者，取得合作（1）操作的目的（2）操作过程中可能出现的不适：过敏等（3）嘱患者及时反应自己的感觉及不适3、仪器的安装：将监护仪各导联线连接好，接好地线及电线，接通电源，打开电源开关4、操作部位：用乙醇纱布擦试放置电极的局部皮肤第六十页，共78页。5、安放电极片

（1）右上（RA）：右锁骨中线外下方（2）左上（LA）：左锁骨中线外下方（3）左下（LL）：左腋前线第6肋间第六十一页，共78页。6、进行监护

（1）将导联线连接电极片（2）选择监护导联，调整波幅，开启报警功能，调整报警上、下线（默认参数）（3）严密观察并记录心电监护各参数的变化，发现异常及时报告医生（4）血压、血氧饱和度、呼吸的测定◆注意保暖，更换体位时要保护导联线第六十二页，共78页。7、停止监护时停止心电监护时应向患者说明，取得理解与合作（1）关机，断开电源，将导联线与电极片分离（2）去除患者躯体的电极片，协助穿衣（3）整理床单位及用物第六十三页，共78页。五，操作后处理1、患者：根据患者病情，协助患者取合适卧位，用纱布擦净粘贴电极片处的皮肤2、用物：依据《消毒技术规范》和《医疗废物管理条理》的要求做相应处理3、护士：洗手4、记录：填写护理记录单◆护理记录单填写内容：心电监护的结果及患者的不适第六十四页，共78页。皮肤评估了解皮肤有无破损、炎症等第六十五页，共78页。性能检查心电监护仪性能良好第六十六页，共78页。特例胸部多毛者，放置电极片处应剃毛第六十七页，共78页。皮肤去除汗毛和皮肤角质层，使电极片与皮肤良好接触第六十八页，共78页。血压监