急性胰腺炎课件

急性胰腺炎概论一、定义急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后对胰腺本身所产生自身消化而发生的炎症。

主要临床表现：

1）急性腹痛，恶心、呕吐。

2）血尿淀粉酶升高。

3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。是常见病，多发病，多见于青壮年。

二、分型（1）病理分型：急性水肿性胰腺炎；急性出血坏死性胰腺炎。（2）临床分型：轻型胰腺炎；重症胰腺炎。轻型胰腺炎发病率的84%-95%，预后良好，属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率<1%。重症胰腺炎

占急性胰腺炎的5%-16%。病情严重、并发症发生率高，以往死亡率在20%-30%左右，死亡率约在10%-20%，病程长者可达数月。

临床用词临床上不使用病理性诊断名词，除非有病理检查结果“急性水肿性胰腺炎”“急性坏死性胰腺炎”临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”“急性出血性胰腺炎”“急性胰腺蜂窝炎”等名称

中华医学会消化病分会病因1.胆石和胆道疾病1.Oddi括约肌2.胆管胰管共同通路3.胆管下端结石嵌顿4.胆囊结石12344.胆囊结石2.大量饮酒和暴饮暴食

3.胰管阻塞

4.手术与创伤5.高钙血症、高血脂、妊娠、糖尿病昏迷和尿毒症

6.感染、药物、十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、血管性疾病及遗传因素

7.特发性胰腺炎

胆汁返流、酒精中毒

胰腺微循环障碍等激活胰酶原各种有活性的胰酶胰腺充血、水肿、坏死激活的胰酶进入血循环细胞因子、炎性介质的释放感染性因素全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症白介素-1，6肿瘤坏死因子

血小板活化因子病理水肿出血坏死胰腺及其周围脂肪坏死肠系膜上的皂化斑3.胰腺坏死与感染的关系

1.胰腺发生坏死并不一定有感染，但坏死灶无疑是形成感染的良好基础。

2.出血坏死性胰腺炎容易出现肠道细菌移位，是并发感染的重要菌源。

3.感染性坏死和胰腺脓肿是二种不同的概念，后者多发生在发病4周以后，为晚期并发症。临床表现

腹痛：

最常见，95%的病人部位：上腹部，背部肋腹,胸,肩和下腹辐射.

程度：突发中等到剧烈,持续数小时至几天，稳定而持久,止痛剂有效.

与大量的积液或后期假性囊肿有关.无痛性：见于腹膜透析,

手术后状态（特别是肾移植手术）

Legionnaire疾病.

胰源性疼痛常见部位脐周皮肤Cullen征左腰部Grey

Turner征）

（Grey

Turner征）全身炎症反应综合症（SIRS）（systemicinflammatoryresponsesyndrome）心动过速和低血压：血管舒张，心搏增加肺不张，胸腔积液，ARDS：多在左侧肾功能衰竭：肾灌注不足或急性小管坏死神志不清等神经系症状：脑缺血DIC：MODS：

（急性期并发症）晚期并发症假性囊肿：有囊壁，多在发病4周后胰腺脓肿：多在发病4周后，有感染征象瘘管：胰管和胃肠道血管并发症：动脉瘤和肠系膜静脉栓塞辅助检查一、实验室检查3.淀粉酶、内生肌酐清除率比值

(Cam/Ccr%)正常值为1%～4%，胰腺炎时可增加3倍。4.血清脂肪酶测定血清脂肪酶常在病后24～72h上升，升高超过1.5U，持续7～10d，对病后就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值，且特异性也较高。5.血清正铁血白蛋白在重症胰腺炎起病72h内常为阳性，有助于判断急性胰腺炎病情和预后。1.B超：可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水。胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素。

二、影像学检查

2.CT表现①胰腺体积增大，胰腺水肿，胰腺轮廓规则或由于胰周软组织水肿而变模糊；②吉氏筋膜增厚，是胰腺炎的重要标志，尤其在胰腺本身的改变不明显时；③用增强对比的方法，可以发现胰实质的坏死性病变及其范围；④急性液体积聚和假囊肿。⑤脓肿，最牢靠的确诊办法是在CT引导下作细针穿刺，将穿刺液作培养和涂片。

胰腺水肿、胰周积液胰腺假性囊肿3.MRI表现①胰腺肿大，形态不规则；②T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号；③胰腺边缘模糊不清。无创胆道造影诊断和鉴别诊断

诊断—病因常见病因

少见病因

罕见病因

胆石症

胰腺分裂

感染性(柯撒奇病毒,

(包括微结石)

腮腺炎病毒,HIV,

蛔虫症)

酒精

壶腹周围癌

自身免疫性疾病

胰腺癌

ɑ-1抗胰蛋白酶缺乏症

高脂血症血管炎

高钙血症

壶腹周围憩室

Oddi括约肌功能紊乱

药物和毒物

ERCP、手术诊断—分级急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson‘s标准或CT分级临床科研用，须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级

中华医学会消化病分会诊断—分级轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变而无器官功能障碍或局部并发症对液体补充治疗反应良好Ranson评分<3，或APACHE-Ⅱ评分<8，或CT分级为A、B、C重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。

中华医学会消化病分会Ranson标准

入院时:年龄>55岁白细胞>16*109/L血糖>11.2mmol/L乳酸脱氢酶>350IU/L谷草转氨酶>250IU/L重症6项入院48小时:血细胞比容>10%血尿素氮上升>1.785mmol/L血钙<2mmol/L氧分压<60mmHg碱缺失>4mol/L失液量>6L胰腺坏死的CT分级A级：正常胰腺（0分）

B级：胰腺实质改变（1分）C级：胰腺实质及周围的炎症改变（2分）D级：胰腺外的炎症改变（3分）

胰腺周围一处积液、蜂窝织炎E级：广泛的胰腺外积液或脓肿（4分）多于2处的胰周积液或脓肿A-C级轻度；D-E级重度CECT的建议首次CECT扫描（contrast-enhanceCT）

严重急性胰腺炎传统治疗72小时内无迅速改善初始治疗有进步,以后有急剧变化,或并发症出现。CECT再扫描初次CT显示A-C级,临床怀疑并发症发生时初次CT显示D-E级,间隔7-10天临床状态恶化或无进步时一、需要明确的几个问题1.判断是水肿型还是出血坏死型2.急性胰腺炎或复发性胰腺炎3.病变累及胰腺部位、范围4.是否累及邻近器官5.有无并发症

二、轻症胰腺炎诊断标准1.急性起病、上腹疼、恶心、呕吐、发热2.上腹部压疼及局限性腹肌紧张3.血淀粉酶＞500U(somogy)

尿淀粉酶＞750~1000U4.有暴饮、暴食、酗酒与胆石症史5.B超检查符合急性胰腺炎三、重型胰腺炎的诊断

在轻型的基础上出现下列一项以上者为之1.全腹压疼与反跳痛2.血性腹水、腹水淀粉酶含量显著增高3.胰外脏器并发症、或血清正铁血蛋白阳性

二、鉴别诊断治疗营养支持早期肠内营养支持：第3，4天，插入鼻-空肠管，半要素饮食,浓度为4.184J/ML。静脉内营养补充：TPN饮食恢复：无明确标准

胃肠功能恢复可给饮食中药柴胡承气汤—大承气汤加减：枳实10g柴胡10g

黄芩10g厚朴10g

白芍10g玄明粉冲10g

生大黄后下

10g(50ml水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却）150mlbid5—7天

10.内镜治疗

内镜下oddi括约肌切开术EST）对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。11.手术治疗(1)目的：①清除胰腺内、外已感染的坏死组织；②引流小网膜囊及腹膜后毒性物质及渗出液；③处理合并的胆系疾病。(2)适应证：(3)方法：广泛切开、剥离胰腺被膜，清除易于清除的坏死组织，胰周置多根引流管进行有效的胰床引流，合并胆道疾病者可施行胆囊切除，胆总管探查、T管引流或胆囊、胆总管双引流术。以简化手术为主。

转归临床病例

男，30岁，酗酒后突起上腹剧痛，伴恶心、呕吐，腹胀。体查：皮肤巩膜无黄染，上腹有中度压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。血清淀粉酶1000ü(Somogyi法)，腹透见横结肠痉挛，邻近的结肠胀气。该病人下列哪个疾病的可能性大？A.胃肠穿孔B.胆囊炎C.急性胰腺炎D.冠心病心肌梗塞E.肠梗阻男，29岁，平素健康，今晨家人发现患者死于床上。急救医生检查发现患者腰部有灰紫色斑，脐周皮肤青紫。该患者最可能的死因为：A.心