疑难病例讨论记录的书写要求及格式

疑难病例讨论记录的书写要求及格式一、疑难病例讨论记录的书写要求（一）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论的记录。（二）内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。要求记录具体人的具体发言内容，不能只记综合意见。（三）各级医师的发言由专人详细记录在病历附页纸上，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。二、疑难病例讨论记录的格式年-月-日，时：分主持人：姓名、专业技术职务参加人员：姓名、专业技术职务病例讨论纪要：发言人：总结意见（主持人总结）：主持人签名/记录者签名三、疑难病例讨论记录示例14：00

疑难病例讨论记录主持人：赵××主任医师参加人员：王××副主任医师，张××主治医师，住院医师陈××、刘××、郑××，进修医师李××和实习医师多名。病例讨论记要：刘××住院医师：患者赵××，女，65岁，退休教师。患“胆石症”手术后7天，因高热3天、昏迷1天于2002年11月17日8点入院。患者因右上腹反复绞痛发作，伴寒战、发热10余年，近因复发并加重9天，于2002年11月10日住当地县医院，诊为胆石症、慢性胆囊炎。入院后第2天在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块，肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖为6.7mmol/L，尿糖（－）。术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达40℃，并咳嗽及咳少量黄痰。病人恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。虽用多种抗生素但未见好转。近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴大量高渗葡萄糖及盐水，近4～5天尿量较前明显增多，每日2000～2500ml。患者既往无多饮、多尿史。体格检查：T39℃，P110次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。发育正常，营养良好，肥胖。皮肤黏膜干燥，弹性差。眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。颈无强直，气管居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，A2>P2。腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛，肝在肋下2cm，剑突下4cm，质软，脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头、三头肌反射减弱，巴彬斯基征（+）。眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。实验室检查：WBC：16×109/L，N0.90，L0.10，血钾4mmol/L，血钠150mmol/L，CO2-CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN14.3mmol/L，肝功能正常，尿糖（++++），酮体（+），尿蛋白（+），管型少许，脑脊液检查无异常。（以上病历报告部分内容，记录时可以省略。）郑××住院医师：患者临床表现的特点是：①老年女性，肥胖。②有感染的表现。③血压低，有脱水表现。④血糖很高，尿糖（++++），酮体（+）。⑤有高血钠和氮质血症。⑥昏迷。根据患者发热、咳嗽、咯黄痰，双肺下部有湿啰音，白细胞总数和中性粒细胞均增高，尽管患者因昏迷而未胸透，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多，最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。该病不符合上述昏迷的原因，我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性最大，但也不能排除糖尿病并发酮症酸中毒和尿毒症所引起的昏迷。张××主治医师：患者为老年肥胖女性，很可能有Ⅱ型糖尿病。手术前的空腹血糖已偏高，尽管未做糖耐量检查，仍然不能完全排除。在手术创伤的基础上，术后又输注大量高渗葡萄糖，胰岛素相对不足，使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、钾、血糖和尿素氮的浓度，经计算血浆渗透压为356mmol/L而尿酮体仅（+），高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断能成立。这种患者血液中胰岛素浓度并不一定很低，脂肪代谢紊乱也较轻，所以酮体生成较少。由于糖的利用降低，蛋白质分解增加，再因血容量不足，肾脏血液灌注量减少，导致肾功能减退，引起血尿素氮升高。王××副主任医师：我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷：①脑血管意外引起的昏迷：这种昏迷常有高血压病史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高，血糖常在33．3mmmol/L以上，血液呈高渗状态，而尿和血中酮体不一定很高。该患者符合高渗性昏迷。②尿毒症昏迷：应有肾脏病和高血压病史。此患者虽也有肾功能减退和尿常规异常，主要是由于高渗性昏迷所引起，而非原发性肾病的表现。③肝昏迷：应有慢性肝病史和肝功能不同程度的损害，而该患者肝功能正常，虽有肝肿大，但手术中未发现肝硬变，脾也不大，可以排除肝昏迷。④中毒性脑病及脑膜炎也可引起昏迷，但除高热外其他表现都不支持。赵××主任医师：同意以上各位医师的发言，该患者的诊断应该是：①高渗性非酮症性糖尿病昏迷。②急性肺部感染。③胆石症（手术后）。对患者的处理应注意以下几点：①每2～4小时查血糖一次，每日查血钠、钾、氯、CO2-CP及BUN一次。②胰岛素用小剂量为宜，这样可以防止血糖急骤下降。③纠正水、电解质紊乱及酸中毒。补液可适当输注低渗液，如0.45％氯化钠，但应警惕可能诱发脑水肿及血管内溶血；注意补钾；患者CO2-CP16mmol