心包积液疑难病例讨论范文模板

心包积液疑难病例讨论范文模板心包积液疑难病例讨论范文1患者女，14岁，主因"间断胸痛、心悸、憋气3月余，意识丧失1次"于xxxx年10月24日入院。患者3个月前高空坠落(1层楼高，下铺有软垫)，双手着地，当时未诉胸痛、头晕、心悸等不适。此后间断出现胸痛，深呼吸时加重，持续数分钟后可自行缓解，熬夜或晨起多见，伴心悸、憋气，无发热，无咳嗽、咯血，未予重视。2个月前因左肩疼痛于当地医院行针灸，期间出现意识丧失，牙关紧闭，无抽搐、大小便失禁，经救治(具体不详)40min后意识恢复，自觉心悸、胸闷，伴上腹部疼痛。前往当地医院就诊，血常规大致正常，肝肾功能正常，D-二聚体10522ng/ml，甲状腺功能、类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血素O(ASO)、血沉(ESR)、免疫球蛋白均在正常范围，淋巴细胞干扰素混合培养A＋B(TSPOT-TB)0。超声心动图提示大量心包积液(液性暗区16～30mm)，遂行心包穿刺引流血性液体400ml(患者诉肉眼下像血液)，无凝块，心包积液常规提示白细胞>1000×106/L，未见肿瘤细胞；心包积液生化：白蛋白36g/L，总蛋白56g/L，腺苷脱氨酶(ADA)9U/L，乳酸脱氢酶(LDH)200IU/L。引流术后复查超声心动图提示微量心包积液(左室后壁液性暗区4mm)，症状明显好转出院。出院后2周患者再发胸痛、心悸、憋气不适，并逐渐加重，表现为发作频次增加，伴恶心，活动耐力下降，平走200m后即出现胸闷、气短症状。复查超声提示心包积液较前增多，遂来京就诊于外院行超声心动图提示大量心包积液(液性暗区28～36mm)，主动脉CT血管造影：主动脉未见夹层或狭窄，肺内未见占位病变，右侧少量胸腔积液。复查ASO、ESR、RF正常范围，为进一步明确病因就诊于我院。患者自发病以来体重增加7kg。近日诉偶有干咳。既往史：青霉素过敏史。个人史：生长于内蒙古自治区，城市生活。月经婚育史：未婚未育，否认性生活史。初潮2018年2月，行经天数5～6d，月经周期不规律，周期1月余，第1次发现心包积液及穿刺后2周复查再次出现大量心包积液均处于月经期，入院时处于月经期。家族史：系领养，无法追述。入院查体：体温36.2℃，脉搏98次/min，血压97/47mmHg，指氧(自然状态)99%。全身浅表淋巴结未触及肿大。双下肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心界增大，心律齐，心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(－)。腹平软，移动性浊音(－)。四肢无水肿。心包积液疑难病例讨论范文2主诉：患者，男性，68岁，因“反复胸闷2年，加重伴胸痛3天”入院。现病史：患者2年前起无明显诱因出现胸闷，夜间为著，但无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，当时无胸痛，病后未予重视；近半年出现剑突下腹胀不适、进食后加重，自行口服“奥美拉唑”后好转。3天前出现胸闷、气逼、咳嗽、咳痰不适，咳白痰，伴胸背部疼痛，闷痛性质，于深呼吸、活动后加重，伴踝部水肿。至本院门诊就诊，拟“心功能不全”收住院。病程中大、小便正常，体重无明显下降。既往及个人史：否认烟酒嗜好，余无特殊；入院查体：体温36.8℃、脉搏76次/分、呼吸16次/分，血压110/68mmHg，神志清楚，右侧颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻湿性啰音，无胸膜摩擦音，心界向两侧扩大，心率76次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢中度凹陷性水肿。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病？2.心功能不全；3.胃炎住院后完善化验检查（只列出异常指标）xxxx/08/11

血常规+CRP中性粒细胞百分比75.5%↑、CRP37.60mg/Lxxxx/08/11

心肌三项cTni0.440ug/L↑、NT-BNP3459.70pg/mL↑xxxx/08/11血气分析PaO2

71mmHg、PCO2

32mmHgxxxx/08/11

D-二聚体0.74mg/L↑，便常规1+；尿常规、凝血功能、血脂常规、PCT、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、甲状腺功能、肿瘤标志物、风湿四项、ANCA未见明显异常xxxx/08/11心电图：窦性心律、胸导r波递增不良、ST-T改变。xxxx/08/11心脏超声：1.室间隔增厚，2.心包积液（中量）。xxxx/08/11肝胆胰脾+泌尿系：胆囊息肉、胆囊壁增厚。xxxx/08/12胸部平扫CT：1.心包积液，双侧胸腔积液；2.两肺多发条索影，拟为慢性感染灶；3.右上肺多发结节影，随诊复查；4.纵隔淋巴结肿大补充诊断：心包积液（中量）、肺部感染、胆囊息肉处理和治疗：抗血小板、调脂、利尿、护胃，加上哌拉西林他唑巴坦抗感染（3天后又联用莫西沙星.针剂）、以及化痰等治疗。治疗近一周，患者自觉胸闷胸痛等症状无好转，且有午后低热（37.8～38.0℃）；完善相关检查：xxxx/08/16

结核T-spot阳性，血沉54mm/h↑、IL-637.4pg/mL↑、痰抗酸染色、痰培养阴性xxxx/08/17

血常规+CRP中性粒细胞百分比89.7%↑、CRP52.31mg/L↑xxxx/08/17

支气管镜镜检：气管及支气管未见明显异常；肺泡灌洗液培养：肺炎克雷伯菌。xxxx/08/17

复查心电图仍示窦性心律、胸导r波递增不良、ST-T改变。xxxx/08/17胸部增