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申请人姓名性别出生年月照片毕业学校录取院校高考分数考生号(10位数)学历性质£本科£专科区、县(市)乡镇(街道)村(社区)身份证号码本人联系电话(必填)本人农商银行卡卡号家庭情况□残疾类□重大疾病类□重大灾害类□重大事故类£其他类(具体情况:)个人申请理由个人诚信承诺本人承诺提供的相关信息及资料均真实有效,如获长沙市困难家庭子女高等教育慈善助学金资助,定当进入录取院校就读,否则,全额退回助学金。申请人签名:年月日村(社区)意见年月日(盖章)乡镇(街道)意见年月日(盖章)年月日(盖章)备注:申请对象填写此表(粘贴照片),并附:1.大学录取通知书复印件1份;2.本人身份证、户口本复印件各1份;3.本人签署的个人信息比对授权书原件1份;4.本人湖南省农村商业银行卡(存折)复印件1份。

录取通知书复印件粘贴处:身份证和户口簿复印件粘贴处:残疾、重大疾病、重大灾害、重大事故证明或其他困难证明(任一项)粘贴处:学生本人农

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