重症肺炎护理查房

重症肺炎患者的护理查房呼吸与危重症医学科

2021年10月31日病史简介床号：41床姓名：江**性别：男年龄：58过敏史：无家族史：无入院时的情况因“发热伴咳嗽咳痰1天。”入院，入院查体：T:37.3℃，P:138次/分钟，R:30次/分钟，BP:154/94mmHg，SpO285%。神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，未闻及干啰音。心率:138次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。临床表现

患者脑出血术后，长期卧床，平素有饮水饮食呛咳病史。1天前受凉后发热，体温最高38.2℃，伴咳嗽咳痰、气促，痰难以咳出，无畏寒寒战，无鼻塞流涕、咽痛，无胸闷胸痛，无咯血、盗汗，无腰痛、尿频尿急尿痛，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿，就诊于我院急诊，中流量吸氧条件下血氧85%左右，查胸部CT示：双肺感染、右侧胸腔少量积液。查新冠核酸阴性后拟“重症肺炎”收入我科。

既往史

既往有高血压病史10余年，目前服用“厄贝沙坦片，0.15克，QD、,苯磺酸氨氯地平片，5毫克，QD”控制，血压控制尚可；糖尿病史10余年，服用“盐酸二甲双胍片，0.25克，BID”，血糖控制可；2015年因脑出血行“左额颞顶去骨瓣减压脑内血肿清除术”。无冠心病、肝肾功能不全、消化性溃疡等慢性病史，无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无结缔组织病和肿瘤病史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。

现病史患者1天前受凉后发热，体温最高38.2℃，伴咳嗽咳痰、气促，痰难以咳出，无畏寒寒战，无鼻塞流涕、咽痛，无胸闷胸痛，无咯血、盗汗，无腰痛、尿频尿急尿痛，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿，就诊于我院急诊，中流量吸氧条件下血氧85%左右，查胸部CT示：双肺感染、右侧胸腔少量积液。查新冠核酸阴性后拟“重症肺炎”收入我科。此次起病以来，患者精神、胃纳、睡眠欠佳，持续膀胱造瘘管引流尿液，大便正常，近期体重无明显下降。

辅助检查

2021-10-31胸部、头颅CT：1、双肺感染，其它待排；2、右侧胸腔少量积液；3、左心室中度增大、左心室略大；主动脉及冠状动脉管壁见多发钙化影；4、颈段气管稍变扁；5、左侧颅骨修补术后改变；左侧额颞顶叶软化灶形成；脑萎缩；脑白质变性。附见：胆囊结石；请结合临床。2021-10-31新型冠状病毒核酸检测阴性(-)。

辅助检查

2021-10-31*白细胞14.76↑10^9/L,*血红蛋白161↑g/L,*血小板15610^9/L,嗜中性粒细胞百分率83.9↑%,嗜中性粒细胞12.39↑10^9/L；凝血酶原时间14.9↑s,活化部分凝血活酶时间36.1↑s,纤维蛋白原定量6.18↑g/L,国际标准化比率1.31↑,D-二聚体测定0.57↑μg/mL；*丙氨酸氨基转移酶<6↓U/L,天冬氨酸转氨酶19U/L,尿素氮6.61mmol/L,肌酐71μmol/L,*钠135↓mmol/L,*钾4.41mmol/L,*葡萄糖8.12↑mmol/L,肌钙蛋白I0.086↑ng/ml,淀粉酶60U/L；血气分析：酸碱度7.435,二氧化碳分压32.6↓mmHg,氧分压55.3↓,动脉血氧饱和度87.4↓,乳酸浓度5.20↑mmol/L,吸氧浓度45%。

入院诊断

1.重症肺炎2.Ⅰ型呼吸衰竭3.右侧胸腔积液（少量）4.脑出血后遗症5.高血压病2级很高危组6.2型糖尿病7.胆囊结石

护理评估跌倒风险评估：50压疮风险评估：14BADL风险评估：0DVT风险评估：14治疗患者中年男性，急性病程，脑出血术后，长期卧床，平素有饮水饮食呛咳病史，此次入院考虑重症肺炎，病情危重，今对患者全身情况进行系统分析：1.神经系统：患者65年前因脑出血行“左额颞顶去骨瓣减压脑内血肿清除术”，遗留肢体瘫痪、饮水呛咳，术后曾有“癫痫”发作，目前服用“德巴金”治疗，需密切关注患者神志、瞳孔、肢体活动等情况，以了解颅脑损伤、脑血管意外有无进展，必要时完善颅脑影像学检查及请神经内外科会诊协助诊治。治疗2.呼吸系统：患者长期误吸史，查胸部CT双肺感染，右肺为著，中流量吸氧条件下血氧仅能维持在85%左右，需机械辅助通气，符合重症肺炎诊断标准，目前予无创呼吸机辅助通气，降阶梯使用“0.9%氯化钠注射液，100毫升+注射用亚胺培南西司他丁钠，1克，静脉点滴，Q6H”抗感染治疗；因“泰能”可能降低“德巴金”血药浓度，需注意监测“丙戊酸钠血药浓度”，避免诱发癫痫发作，拟请神经内科会诊协助指导用药；继续完善痰细菌、真菌、结核涂片及培养等检查明确病原体，视病情及检查结果调整抗生素；患者痰不易咳出，有窒息风险，予口服药物祛痰氨溴索，嘱陪人拍背排痰，必要时使用机械体外震动排痰及吸痰处理；患者尚有饮水呛咳，已予留置胃管，嘱避免经口进食以免误吸。治疗

3.心血管系统：患者既往有高血压病史，目前长期口服降压药治疗，注意监测血压水平；入院查心肌酶、肌钙蛋白、BNP无明显升高，注意液体出入量，避免液体输入过多引起心力衰竭；鉴于患者长期卧床，有静脉血栓栓塞危险因素，注意双下肢有无肿胀、色素沉着及呼吸困难表现，嘱患者及陪人适当活动肢体，因有脑出血病史，暂不予抗凝治疗。

治疗4.消化系统：患者重症肺炎，因并发消化道出血，需密切关注黑便、呕血等消化道出血情况；因吞咽功能障碍，为避免误吸，已予留置鼻胃管，查生化蛋白偏低，予“人血白蛋白，10克，静脉点滴，QD”补充治疗。5.泌尿系统：患者目前膀胱造瘘术后，长期经造瘘口引流尿液，需注意有无造瘘口渗血及造瘘管堵塞，送检尿常规排查泌尿系感染。治疗6.内分泌及内环境：患者存在2型糖尿病，目前鼻饲进食，注意监测血糖；注意定期复查电解质水平。7.血液系统：患者无贫血，动态复查血常规；全身皮肤、牙龈未见出血，查凝血功能未见明显异常，拟动态复查。

护理诊断1、有误吸、窒息的危险：与患者吞咽功能受损及痰多、粘稠、无力咳痰有关2、清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠滞留呼吸道、无力咳痰有关3、气体交换受损：与气道阻塞、肺部炎症、呼吸面积减少有关4、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

5、非计划性拔管：膀胱造瘘管脱出：与患者年纪较大、管道护理不到位有关6、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关7、潜在并发症：感染性休克

护理措施（一）有误吸、窒息的危险：与患者吞咽功能受损及痰多、粘稠、无力咳痰有关护理措施：1、优化护理工作流程，在病情允许的情况下多饮水，稀释痰液，嘱家属多予患者翻身拍背；2、密切观察患者生命体征情况，观察有无痰液、呛咳、或误吸致窒息的先兆，备好防窒息装置，必要时吸痰；3、指导家属当患者出现窒息的症状时（呼吸极度困难，口唇、颜面青紫）、及时通知医护人员。护理措施（二）清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠滞留呼吸道、无力咳痰有关护理措施：1、定时巡视病人，嘱患者定时翻身、拍背，密切观察痰液的颜色、量及性质；2、提供舒适的病房环境:室温18-20℃，湿度50-60%，每日定时开窗通风；3、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物作用；4、病情观察：严密观察患者生命体征及血气分析结果，特别是血氧饱和度情况；5、指导患者有效咳嗽咳痰。护理措施（三）气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素有关

护理措施：1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。4）及时监测生命体征的变化。5）有效氧气吸入，根据病情调整氧流量。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。

护理措施

4、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关（

1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。（2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。（3）保证每日的输液量。（4）患者病情好转后，鼓励其自主进食，少量多餐，循序渐进。护理措施（五）非计划性拔管：膀胱造瘘管脱出：与管道护理不到位有关护理措施：1、按管路固定原则妥善固定；2、加强观察，发现管路异常及时处理；3、严格床旁交接班，查看管道固定情况；4、宣教到位，让患者家属或陪护掌握出现哪些情况需及时通知医护人员。护理措施6、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

（1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。（2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。（3）进高蛋白高维生素富热量食物。（4）保持皮肤清洁干爽，禁用刺激性洗洁用品，必要时在皮肤褶皱处涂抹爽身粉。（5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。7、潜在并发症：感染性休克1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。2）安置在抢救室，仰卧中凹