【口腔运动干预促进早产儿喂养效果的探究进展综述5000字】

口腔运动干预促进早产儿喂养效果的研究进展综述目录TOC\o"1-2"\h\u302431早产儿吸吮功能的发育及机制 14802口腔运动干预概念 2252243口腔运动干预的具体方法 2182124口腔运动干预对早产儿经口喂养的促进 438465小结 5摘要：早产儿是一类特殊群体，生后要求达到正常胎儿宫内相似的生长速度。但早产儿吸吮功能要到足月后才能发育成熟。由于器官功能未成熟，胎龄越小，其吸吮和吞咽能力越差，经口喂养困难导致住院时间延长、医疗负担加重等多种问题。而通过口腔运动干预以提高早产儿经口喂养效果的相关研究在国内外的许多文献均已有报道，但其并未形成统一公认的明确的临床指南。本文将目前国内外对早产儿喂养采取的口腔运动干预方法及其效果进行综述，旨在对其研究进展有一个系统的全新认识，为其指南的构建提供相关依据。关键词：早产儿；口腔运动干预；喂养世世界卫生组织（WHO）[1]报告，每年全世界大概有1500多万名早产儿出生，大多数早产儿需要住院治疗[1]。早产儿由于器官功能未成熟，胎龄越小，其吸吮和吞咽能力越差。合理的营养支持是促进早产儿存活的关键，静脉营养虽然能够满足早产儿早期营养需要，但是长期使用会导致一系列不良反应，因此，尽早开始肠道喂养并早日达到全肠道喂养是早产儿营养管理的目标[2]。肠道营养又以经口喂养为最佳途径。国内外许多文献报道了通过口腔运动干预来提高早产儿径口喂养能力的相关研究。目前，采用口腔运动干预的方法在促进早产儿吸吮和吞咽功能的发展，改善径口喂养情况方面已取得一定的效果。本文对早产儿口腔运动干预方法及其效果进行综述，具体如下。1早产儿吸吮功能的发育及机制新生儿吸吮动作由吮吸、吞咽和呼吸三个组成，哺乳时需有吸吮和吞咽协同作用，才能充分喂食，涉及神经、运动、自主等多系统的整合、成熟和协调[3-4]。早产儿特别是胎龄低于34周的早产儿口咽部肌肉发育差，肌肉和肌张力低下，各种感觉功能不足，先天性反射未建立或建立不完善，特别是呼吸功能发育不成熟，无吸吮或吸吮无力。早产儿吸吮功能要到足月后才能发育成熟。有研究表明，32周相应胎龄的早产儿采用不成熟的吸吮形态也能达到安全、有效的进食[5]。新生儿出生后受到外界刺激，会启动体内自主、运动、行为状态、注意-互动及自我调节等系统来维持平衡，通过对早产儿的各行为状态方面的表现，综合评估经口喂养情况，提出具有针对性的支持策略，对早产儿经口喂养功能进行干预，促进口腔吸吮功能成熟从而达到有效的经口喂养。2口腔运动干预概念2.1概念口腔运动干预（oralmotorintervention，OMI）是指借助外力对早产儿口周和口内进行按摩刺激，促进吸吮-吞咽-呼吸功能协调，改善口腔吸吮能力，减少因胃管喂养而引发吞咽和吸吮功能减弱或消失[6]。2.2理论支持杨春燕等[7]认为口腔运动干预改善早产儿经口喂养的效果良好，田旭等用meta分析，认为口腔运动有助于减少早产儿实现完全经口喂养的过渡时间、缩短住院时长[8]。OMI是早产儿从管饲喂养到完全经口喂养的过渡时期所采取的一个重要手段，能够有助于吸吮模式的成熟。OMI可缩短早产儿的喂养过渡时间、住院时间，促进体重增长、降低呼吸暂停和喂养不耐受的发生率，因此此干预模式在国内得到了广泛的应用[9]。2.3干预机理有文献指出，新生儿出生后所接受的主要刺激和周围环境之间的互动存在关联，通过外界抚摸、光线等刺激产生相应的特定反应，进而形成一种互动模式，由于在早产儿的口部周围和口部区域有较大的密度感受接收器，进行口腔运动干预可以作用于该部位，再通过神经中枢进行调控，并且口腔运动功能训练可促进早产儿口腔肌肉肌周围骨骼系统的神经运动发展，对早产儿营养性的吸吮模式改善，增加吸吮压力，改善口腔进食功能，使开始经口喂养直至完全经口喂养之间的过渡得到加快。另有研究指出对口腔按摩的刺激，能使一定的吸吮所需的口腔肌力得到增强，而非营养性吸吮对口腔的刺激，可促进新生儿神经—肌肉系统更加协调，所产生的持续力会增强[10]。3口腔运动干预的具体方法早产儿口腔运动（oralmotorinterventions，OMIs）由Fucile等人提出，而Boiron等人对Fucile等提出的方案进行改善，增加了口腔支持这一操作。Hwang等人在此基础上缩短了口腔运动的干预时间，但干预方法未结合口腔支持（即同Fucile等的方法一致）[11]。目前国内主要根据Boiron早产儿口腔运动干预方案的基础上展开个性化干预方案的临床研究。3.1非营养性吸吮新生儿的非营养性吸吮（non-nutritionalsuck-ing,NNS）是有节律性的原始反射，是新生儿口服喂养和自我调节的重要基础技能。用安慰奶嘴轻触早产儿两侧口角时，可以引发约每秒２次的快速吸吮，增加口腔内的压力[12]。喂养前予以NNS，对其口腔感觉神经末梢具有有效的刺激作用，进而刺激迷走神经兴奋，调节胃肠道激素分泌水平，利于胃肠黏膜以及胃肠道发育，进而提高其喂养耐受性，有助于尽早实现完全肠道喂养。同时，非营养性吸吮可帮助早产儿练习吸吮，帮助其建立协调的吞咽动作[13]。NNS训练工具一般选用无孔橡皮奶嘴。但单纯的非营养性吸吮只是侧重于患儿吸吮反射的成熟，并不能较好的促进早产儿吞咽功能。3.2口腔按摩刺激运动神经控制60多条随意和不随意肌肉，这些神经的感觉纤维接收来自舌、腭、唇、颌及其他结构输入的信息。方法是护士或康复训练师凭借工具或用手指对早产儿的口唇、脸颊、上下颌、舌、腭、咽、喉等与吸吮—吞咽—呼吸相关的肌肉或组织进行感官刺激，影响吸吮能力，作用原理是可以降低口部肌肉的高敏感性，增加口周肌肉运动范围和强度，增强口腔运动组织能力，促进反射行为，提高吸吮次数，改善吸吮行为，以实现营养性吸吮，改善经口喂养。因此，口腔按摩刺激能够有效的促进吸吮功能的发育，加大吸吮力，促进早产儿完全达到经口喂养的时间缩短。3.3联合应用非营养性吸吮和口腔按摩刺激典型代表是：由Fucile等提出口腔运动（oralmotorinterventions，OMIs）干预，包括12min的口腔刺激和3min的非营养性吸吮（non-nutritivesucking，NNS）。而有研究指出，喂养前NNS超过2min，会引起早产儿喂养疲劳，影响早产儿的喂养表现。Hwang等人又对以上方案进行了改进，缩短了口腔运动的干预时间，即3min口腔刺激和2minNNS[11]。2019年金秀珍等[14]的研究就是采用此非营养性吸吮和口腔按摩联合干预方案，研究报告指出该联合干预对早产儿的喂养效果、体重增长、营养指标和预后都有明显提高，喂养效果好，加速了早产儿相关指标的恢复。3.4综合口腔运动干预Boiron等是最早创建此综合口腔运动干预，包括12min的口腔按摩、3min的非营养性吸吮和2min的口腔支持，可以缩短早产儿的喂养过渡时间，促进体重增长等，因此此干预模式在国内得到了广泛的应用[9]。在此基础上，后人不断的开拓创新，2019年王燕等尝试构建了7min的综合口腔运动（integratedoralmotorinterventions，IOMIs）[11]包括3min口腔按摩、2min非营养性吸吮和2min口腔支持的联合应用，此方案已应用于临床研究，旨在为改善早产儿的喂养方法提供更多的循证依据。3.5综合的全面口腔运动干预2019年丘雅琴等［15］人在研究中设计的观察组则实施“综合全面的口腔运动”干预方案，包括非营养性吸吮、口腔按摩、口腔支持及吞咽能力锻炼等，其中的个体化吞咽能力训练：针对无吞咽反射者，可通过无菌棉签按压早产儿舌中部，每秒1～2次，连续10次后间隔10s再进行下一次按压，一天训练3次。针对存在吞咽反射者，可将沾湿牛奶的棉签按压早产儿舌中部，直至奶液进入其咽部，增强其吞咽能力。3.6个体化的口腔运动干预2018年冯淑菊等［16］对口腔运动干预经口喂养的临床实验设计中，除了常规给予口腔运动干预外，在此基础上还设计了让护士通过Ｂ超观察吸吮时患儿口腔肌肉运动，对患儿吸吮吞咽能力进行评估，以实现个体化的口腔运动喂养干预。由于早产儿本身就具有个体差异，积极关注并开发个体化的口腔运动干预将更有时代特征与临床应用意义。4口腔运动干预对早产儿经口喂养的促进杨春燕等[7]认为口腔运动干预改善早产儿经口喂养的效果良好，田旭等用meta分析，认为口腔运动有助于减少早产儿实现完全经口喂养的过渡时间、缩短住院时长[8]。OMI是早产儿从管饲喂养到完全经口喂养的过渡时期所采取的一个重要手段，能够有助于吸吮模式的成熟。4.1口腔运动干预对早产儿喂养进程的促进目前，临床上大多用“好”、“一般”、“差”等笼统、主观的词汇来评价早产儿的经口喂养能力，缺乏客观、详细的评估工具[17]。对于何时开始经口喂养这个关键时间节点仍有争议，国内外也未形成真正适合早产儿经口喂养的临床指南[14]。有研究[17]表明，早产儿开奶日龄与达到足量喂养时间呈正相关，开奶越早则达到足量喂养时间越早；给予早产儿非营养性吸吮，口腔运动干预、被动操及新生儿抚触，促使母乳添加剂添加时间均显著提前，明显促进了早产儿经口喂养进程。章优等[10]的研究结果发现，口腔刺激组过渡时间（10.15±1.83）ｄ与对照组的（16.81±3.15）ｄ相比明显缩短，且差异有统计学意义(Ｐ<0.05)。因此，口腔运动干预能有效的缩短早产儿完全经口喂养时间。4.2口腔运动干预对早产儿体质量增长的促进早产儿营养支持的目的不仅是满足自身基础代谢的需求，还须进行追赶性生长，达到相当胎龄宫内的生长速度，而体质量的变化是反映早产儿生长发育最直接的指标。金秀珍等[14]采用独立样本t检验评价观察组早产儿的出院时体重(2214.13±85.69)g、体重增长率(11.79±2.85)%均高于对照组(t=8.844,3.577,p<0.001)，住院时间较对照组短(t=9.515,p<0.001)，结果显示口腔支持干预有助于早产儿体重增长。4.3口腔运动干预对早产儿肠胃吸收的促进早产儿由于胃肠道功能发育不成熟等原因容易出现喂养不耐受，进而严重影响早产儿对营养物质的摄取，造成其体质量不增加或下降。如果不及时干预，还会出现消化道出血、坏死性小肠结肠炎等并发症，加重病情，延长早产儿住院时间[17]。口腔运动干预后对早产儿口腔感觉末梢神经具有有效的刺激，进而刺激迷走神经兴奋，调节胃肠道激素分泌水平，利于胃肠黏膜以及胃肠道发育，早产儿肠道功能发育得好，就越能尽早达到全肠道喂养，越早满足患儿对营养物质的需求，从而保证早产儿宫外追赶性生长的完成，促进早产儿康复，使出院时间提前。5小结综上所述，早产儿吸吮吞咽功能较足月儿落后是由多种原因共同导致，口腔运动干预训练可有效的改善早产儿经口喂养情况，且可降低不良反应的发生率。早产儿完全经口喂养是患儿出院的重要指标之一，提高早产儿的经口喂养进程，促进经口喂养受到广泛临床医务人员的关注。临床上有很多针对早产儿喂养采取的支持策略，并展开了许多相关的研究和实践，由于早产儿的一般情况差异，导致最终研究成果有所差异。目前国内外还未形成真正适合早产儿喂养的临床指南，以及如何更好的实现个体化的干预等，望今后在临床实践中从不同方面展开更多的研究，进一步探索经口喂养在早产儿中的应用效果。参考文献：[1]WorldHealthOrganization.Pretermbirth［EB/OL］.［2012-12-02］（2019-12-10）.[2]彭粤铭，邢瑞瑞，燕旭东.基于最佳证据的早产儿喂养护理实践[J].护理学杂志,2020,35(10):6-9.[3]MALAGON-MALDONADOG，CONNELLYCD，BUSHRA.Predictorsofreadinessforhospitaldischargeafterbirth:buildingevidenceforpractice［J］.WorldviewsEvidBasedNurs，2017，14（2）:118-127.[4]周梅，尹华英，程茜，等.无明显脑损伤早产儿早期口腔吸吮模式与6月龄时神经发育结局相关性研究［J］.中国循证儿科杂志，2016，11（1）:8-12.[5]朱晓芸，何敏斯，陆春梅，等.口腔运动干预对喂养困难早产儿进食能力的改善及影响因素研究［J］.中国儿童保健杂志，2019，27（2）:142-145.[6]吕天婵.口腔运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