化脓性脑膜炎课件

化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎一、概述（basicfacts)常见病原菌由化脓性细菌引起的脑膜炎症的统称定义流感杆菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、溶血性链球菌脑膜炎双球菌---流行性脑脊髓膜炎，另有介绍化脓性脑膜炎二、病因及流行病学：

(EtiologyandEpidemiology)我国：脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感杆菌脑膜炎占小儿化脑总数的2/3强。欧美：流感杆菌比例高社会菌群差异人群免疫状态不同化脓性脑膜炎不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同。也存在明显的地理差异。在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌化脓性脑膜炎1.化脑的病因与病人的年龄相关年龄越小，发病率越高2.机体的免疫状态3.有否先天发育畸形4.医源性化脓性脑膜炎

3个月，尤2周内常伴有腹泻、尿布皮疹等生后1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛，例：G-大肠杆菌、B组链球菌

为什么新生儿易感染大肠杆菌？大肠杆菌脑膜炎化脓性脑膜炎

2岁，尤

6个月多见于冬春季节常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。感染后可获得短期免疫肺炎球菌脑膜炎化脓性脑膜炎

3个月～3岁以6个月～1岁小儿多见，冬春季多发新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护流感杆菌脑膜炎化脓性脑膜炎各年龄期均可见常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血的病程中例：金葡菌肺炎、骨髓炎金葡菌脑膜炎化脓性脑膜炎机体免疫状态营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素条件致病菌化脓性脑膜炎有否先天发育畸形：脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道

脑外科手术、腰穿等等医源性化脓性脑膜炎为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高？化脓性脑膜炎血脑屏障：

血管周围间隙（血管与神经组织之间）间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜）其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通

化脓性脑膜炎婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。为什么化脑在儿童特别是婴幼儿发病率远比成人高？化脓性脑膜炎三、发病机制（细菌侵入途经）

(pathogenesis)1.血行：常见通常是由菌血症发展而来的细菌鼻咽部(隐匿.繁殖)血流营养CNS的血管，局部血栓形成释放细菌栓子经血液循环通过血脑屏障脑膜化脓性脑膜炎2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时3.经先天发育畸形的薄弱处（皮肤窦道、脊膜膨出等）4.外科手术、腰穿等化脓性脑膜炎四、病理变化(pathology)

脑脊液循环:

室间孔

CSF由侧脑室脉络膜丛产生侧脑室

导水管

中央孔，马、路氏孔三脑室四脑室蛛网膜下腔蛛网膜颗粒回吸收大静脉窦化脓性脑膜炎

脑脊液循环化脓性脑膜炎感染累及脑室内膜软脑膜及蛛网膜病变部位蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物脑膜表面血管极度充血，有炎性改变化脓性脑膜炎大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,影响脑脊液的吸收交通性脑积水稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管梗阻性脑积水感染波及周围的颅神经或颅压,颅神经受压坏死颅N功能改变化脓性脑膜炎脑膜刺激症：

角弓反张：

少量：吸收大量：形成包膜压迫脑组织而萎缩化脓性脑膜炎五、临床表现(clinicalmanifestation)临床表现很大程度上取决患儿的年龄年长儿：表现较典型小婴儿和新生儿：较隐匿，不典型感染颅压高脑膜ST症化脓性脑膜炎年长儿：

起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡病初一般神志清病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓反张脑水肿进一步加重形成脑疝化脓性脑膜炎NormalrelationshipsUncalherniation小脑幕小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：颞叶内侧海马回被挤入小脑幕裂隙动眼神经、大脑后A、中脑受压病侧瞳孔散大，双侧肢体中枢性瘫化脓性脑膜炎NormalrelationshipsCentralherniation枕大孔疝（小脑扁桃体疝）：后颅凹的小脑扁桃体疝入枕大孔内脑干受压危及生命（后枕痛、呕吐、昏迷）

呼吸循环衰竭化脓性脑膜炎

婴幼儿：起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚常有前驱症状（吐、泻、轻咳）继之：嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二眼凝视、有时用手打头，多数患儿可检得脑膜刺激症化脓性脑膜炎六、诊断(Diagnosis)

确诊在于脑脊液的改变化脑的预后与早期诊断密切相关考虑应做腰穿的几种临床情况：

1.发热伴NS症状

2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等

3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满化脓性脑膜炎七、实验室检查(Laboratorydiagnosis)

（一）CSF的送检外观混浊甚至脓性细胞数：数百-数万X106/L多核为主常规糖

氯化物蛋白常>400mg生化LDH

常>100u/dl涂片培养找病原菌特异性抗原检测压力增高化脓性脑膜炎（二）血液检查：

周围血象：WBC

，中性核比例增多血培养：常阳性，（三）脑电图检查

EEG可有改变，但非特异性（四）CT检查可发现局灶性病变及并发症化脓性脑膜炎（五）其他几种CSF的检查方法

1.肿瘤坏死因子（TNF）化脑（+）病毒脑（-）

2.磷酸已异构酶（PHI）正常

6

/L化脑

40

/L3.干扰素（IFN）病毒感染时，IFN特异性

与不彻底治疗化脑鉴别

4.细胞酸性磷酸酶染色是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑化脓性脑膜炎八、鉴别诊断

与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别化脓性脑膜炎九、并发症(Complication)（一）硬脑膜下积液

积液

2ml，蛋白定量

40mg/dl以上。以流感杆菌脑膜炎合并者最多，其次为肺炎球菌脑膜炎常在起病后7-10天发生，一岁以下，发病率15-45%其原因与以下因素有关：1、脑血管壁通透性明显增加2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压

化脓性脑膜炎有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液：

脑膜炎呈慢性经过好转后，又高热惊厥、呕吐等前囟持续或反复隆起头围进行性增大或有颅压增高症有局灶性神经系统体征化脓性脑膜炎（二）脑室膜炎

G－杆菌所致者尤其多见感染途径：血行播散、脉络膜裂隙直接蔓延、脑脊液逆行扩散诊断标准：1）脑室液培养（＋）（确诊）

2）脑室液WBC

50×106/L，多核为主

3）脑室液糖

1.6mmol/L或蛋白

0.4g/L4）脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显确诊：1）单独；

2）+3）或4）化脓性脑膜炎（二）脑积水

多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎往往发生于治疗不当或过晚的病人，多见于新生儿和小婴儿（三）脑脓肿以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见因治疗不彻底或未及时控制感染化脓性脑膜炎在治疗过程中如遇病程迁延、体温不退、颅压增高或出现局部定位体征应考虑以上合并症头颅CT化脓性脑膜炎（四）低钠综合症（抗利尿激素异常分泌综合征）

因下视丘受累抗利尿激素分泌过多水储留

低钠血症血钠<120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁血钠<110meq/L：昏迷,惊厥（五）其它颅神经受累、肢体瘫痪、动脉炎、继发性EP化脓性脑膜炎十、治疗(Treatment)强调：早期诊断、及时、合理治疗（一）控制感染：关键在抗菌素的选用原则1.针对病原菌选择

2.选择易透入CSF之杀菌剂

3.早期、足量、静脉给药，维持一定时期化脓性脑膜炎Ⅰ.病原菌未明确者：目前临床选用三代头孢：头孢氨噻肟（Cefotaxime）

100～200mg/kg.dQ12h～Q8h重症：200mg/kg.d静滴or静推

对婴幼儿和围产期感染也安全有效化脓性脑膜炎抗菌谱：

1、对G－杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头孢菌素都强

2、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青

3、对多数细菌产生的

-内酰胺酶有较大的稳定性

4、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性副作用：

较少，红斑、静脉炎、腹泻大剂量：偶有皮肤搔痒、SGPT升高化脓性脑膜炎头孢三嗪噻肟（CeftriaxoneCTRX）（头孢曲松）婴儿：80～100mg/kg.d，Qd或Q12h，新生儿：20～80mg/kg.d静滴or静推早产儿：

50mg/kg.d，总量

4g/d化脓性脑膜炎快速杀菌剂，

抗菌谱广，CSF中浓度高，但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）则杀菌活性低在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、造血系统均未见明显毒性反应化脓性脑膜炎Ⅱ.已知病原菌，药敏结果作参考

肺炎球菌：半数以上对“青”耐药，应选三代头孢

青霉素20-80万U/Kg.d一般不>600-1000万U/d

（药敏提示“青”敏感时才用）

流感杆菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d（或氨苄青）

耐药者应选三代头孢脑膜炎球菌：青霉素（目前该菌对“青”依然敏感）大肠杆菌：三代头孢＋氯霉素（氨苄青）化脓性脑膜炎（二）对症支持治疗

1.对颅高压的处理适当用脱水剂

2.加强护理，保证充足的能量和液体

3.对症退热、止痉、吸氧、吸痰

4.硬脑下积液的处理穿刺放液或手术

5.脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，适宜抗生素注入化脓性脑膜炎