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文档简介

四川省车祸赔付协议书范本

甲方(受害者):________________________

身份证号码:_______________________

乙方(责任方):________________________

身份证号码:_______________________

鉴于甲方于____年____月____日在四川省____市/县遭遇车祸,造成甲方人身伤害及财产损失,乙方作为事故责任方,双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经友好协商,达成如下赔付协议:

第一条事故责任确认

1.1乙方承认对此次车祸负有责任,并同意按照本协议约定向甲方进行赔付。

1.2甲方同意接受乙方的赔付,并放弃追究乙方其他法律责任的权利。

第二条赔付内容

2.1乙方同意向甲方支付以下赔付款项:

2.1.1医疗费用:人民币____元(大写:____元整),用于甲方因车祸产生的医疗费用。

2.1.2误工费:人民币____元(大写:____元整),用于补偿甲方因车祸造成的误工损失。

2.1.3护理费:人民币____元(大写:____元整),用于甲方因车祸需要护理而产生的费用。

2.1.4交通费:人民币____元(大写:____元整),用于甲方因车祸产生的交通费用。

2.1.5财产损失费:人民币____元(大写:____元整),用于赔偿甲方因车祸造成的财产损失。

2.1.6精神损害抚慰金:人民币____元(大写:____元整),用于补偿甲方因车祸遭受的精神损害。

第三条赔付方式及期限

3.1乙方应于本协议签订之日起____日内,将上述赔付款项一次性支付给甲方。

3.2乙方支付赔付款项的方式为:银行转账至甲方指定账户,账户信息如下:

开户行:______________________

户名:______________________

账号:_____________________

第四条保密条款

4.1双方同意对本协议内容保密,未经对方书面同意,不得向第三方泄露。

第五条违约责任

5.1如乙方未按本协议约定支付赔付款项,每逾期一日,应向甲方支付逾期金额千分之五的违约金。

第六条争议解决

6.1本协议在履行过程中如发生争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他

7.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

7.2本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字):____________________

日期:____年____月____日

乙方(签字):____________________

日期:____年_

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