水电解质代谢失衡病人的护理

水电解质代谢失衡病人的护理

课堂目标了解体液组成及分布、体液平衡及调整熟悉水、钠代谢紊乱、钾代谢异样的临床表现驾驭水、钠代谢紊乱病人的处理原则和护理；低钾血症的补钾原则重点：水、钠代谢紊乱、钾代谢异样病人的处理原则及护理措施。难点：水、钠代谢紊乱的病理生理

第一节概述

创伤、手术及很多外科疾病均能导致体内水、电解质及酸碱代谢失衡，当代谢失衡的程度超越人体的代偿实力时，即可影响疾病的转归，因此处理这些问题是外科病人治疗中一个重要的内容。

人体内环境的稳定取决于体液、电解质、渗透压通过神经-内分泌调整──→动态平衡←────→机体某些疾病可致水、电解质与酸碱平衡出现失调。平衡摄入排出一、体液组成及分布体液，简洁说，就是身体内的液体。

人体体液总量约为体重的60～70％，男性60%，女性50%，新生儿可达体重的70～80%。

一、体液组成及分布体液：细胞内液和细胞外液组成

细胞内液(40%)体液(KG×60%)血浆(5%)

男性细胞外液(20%)

组织间液(15%)

一、体液组成及分布体液成分：水和电解质水是人体的重要组成局部，是生命不行缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、养分物质的消化、吸取和转运、各种代谢产物的排泄），都依靠水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。

一、体液组成及分布

阳离子阴离子细胞外液Na＋Cl—

、HCO3—细胞内液K+

、Mg2+HPO42—

、蛋白质一、体液组成及分布

正常成人：血清Na+135～150mmol/L每日须要量6～10g

血清K+～5.5mmol/L每日须要量3～4g

正常体液的渗透压：290～310mmol/L（主要靠细胞内外阳离子维持）二、体液平衡及调整---水平衡

摄入量ml

排出量ml食物700饮水1000-1500内生水300尿1000-1500呼吸蒸发350皮肤蒸发500粪便150总量2000-2500ml总量2000-2500ml二、体液平衡的调整水平衡的调整：神经-内分泌系统和肾进行①口渴：体液丧失→细胞外液渗透压增高，刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素→口渴中枢→饮水②抗利尿激素的调整作用：促进远曲肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸取，削减水的排出，尿量削减③肾上腺皮质激素—醛固酮的调整作用：水缺乏→肾小球增加肾素的分泌→醛固酮分泌增加→促进远曲肾小管对钠的再吸取和排钾→尿量削减

第二节水和钠的代谢紊乱一、水、钠代谢紊乱等渗性缺水水缺乏——脱水低渗性缺水水钠代谢紊乱高渗性缺水

水过多——

水中毒1、等渗性缺水又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。失水=失钠，[Na+]及血浆渗透压仍保持正常范围。

（1）病因严峻的呕吐和腹泻持续胃肠减压、肠梗阻大量放腹水、胸水大面积烧伤大量出汗利尿剂过量腹腔感染

（2）病理生理等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量）的急剧削减代偿机制：体液丧失→肾小球、远曲小管→钠感受器→肾素-血管惊惶素-醛固酮兴奋后，分泌增加→远曲小管对水、钠再吸取增加→循环血量增加

（3）临床表现脱水征：口唇枯燥，眼窝凹陷，皮肤枯燥、弹性降低，但不口渴尿量削减恶心、呕吐、厌食、乏力当体液丧失＞体重的6%-7%，出现心率加快、低血压、休克→代谢性酸中毒（4）协助检查试验室检查：[Na+]及血浆渗透压正常，尿比重增高血红蛋白和血细胞比容上升

（5）处理原则治疗原发病，订正缺水液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸中毒）、复方氯化钠和乳酸钠溶液（常用）速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速输入尿量＞40ml后，适当补钾

等渗性缺水病人的护理（1）护理评估健康史和相关因素：年龄、体重、生活习惯、既往史身体状况：局部、全身（生命体征、神经病症、出入水量）协助检查：血清钠、中心静脉压心理和社会支持系统状况（2）护理诊断体液缺乏：与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液有关养分失调：低于机体须要与禁食、呕吐、腹泻等摄入削减和代谢增加有关（3）护理目标体液量复原养分改善（4）护理措施维持足够的体液量1）生理须要量：水2500ml,氯化钠，氯化钾2-3g，Gs150g左右；2）补充丧失量；3）补充接着丧失量：T上升1℃，失水增加5ml/Kg；T>40℃,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000ml，气切病人每日气道丧失水分800-1200ml改善养分状况：肠内或肠外养分（4）护理措施维持皮肤粘膜的完整性保持皮肤清洁，增加饮水，留意口腔卫生，每日视察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者留意防止压疮发生。防止意外损伤监测心情状态，以确定意识状态；血压低者协助缓慢坐起，避开体位性低血压；有意识障碍的应实行适当的爱护措施。（5）护理评价病人体液是否复原平衡，生命体征是否稳定，皮肤弹性、口唇粘膜是否复原正常。养分方面：食欲有无复原，体重有无增加高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水病因摄入量不足；水分丧失过多消化液急性丧失体液丧失至体外或第三间隙消化液持续丧失长期创面渗液医源性因素辅助检查[Na+]＞150mmol/l尿比重增高、血液浓缩，红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容升高[Na+]135-150mmol/L，血液浓缩，小便量少，比重稍高[Na+]＜135mmol/L；尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少三种类型缺水比较

高渗性缺水

等渗性缺水

低渗性缺水临床表现按脱水程度可分为：1、轻度脱水（失水量为体重的2-4％）2、中度脱水（4-6％）3、重度脱水（6％以上）按脱水程度可分为：1、轻度脱水（缺水量为体重的3％）2、中度脱水（5％）3、重度脱水（6-7％）按缺钠程度可分为：1、轻度缺钠（血钠130-135mmol/L,缺钠0.5g/Kg）2、中度缺钠（血钠120-130mmol/L，缺钠0.5-0.75g/Kg）3、重度缺钠（血钠小于120mmol/L，缺钠0.75-1.25g/Kg）三种类型缺水比较

高渗性缺水

等渗性缺水低渗性缺水治疗去除病因，防止体液继续丢失。补液---补水为主，适当补钠补水量（ml）=（测得血钠值-正常血钠值）×体重×4

液体种类：5%-10%Gs、0.45%低渗盐水补液

液体种类：首选等渗盐，0.9%NaCl、林格、葡萄糖氯化钠（大量输入会引起高氯血症）

尿量＞40ml后，及时补钾去除病因补液

轻中度缺钠病人可补充5%糖盐水即可，重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。补钠公式

补钠（mmol）=（正常血钠值—测得值）×体重×0.6（女性0.5）+日需钠量+4.5g三种类型缺水比较【小结】正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调整下保持动态平衡状态，此平衡被打破就会出现水电解质失衡。临床水电解质失衡分三种：高渗性缺水以失水为主，表现口渴、尿少、皮肤弹性差、血钠高。治疗以补水为主。低渗性缺水以失钠为主，表现疲乏、头晕、站立性晕倒、血钠低，治疗补钠为主。等渗性缺水最常见，水钠丧失几乎相等，表现为血容量削减征，休克明显，处理既补水又补钠。水中毒多因补水过多过快或因排泄障碍所致，处理应限制入水量、脱水、透析等。护理措施：除因、定量、定性、定时实施液体疗法或订正液体过量，记出入量，进行疗效视察，防止皮肤粘膜受损，加强平安防护，削减受伤的危急。第三节钾代谢异样低钾血症-----K+高钾血症-----K+﹥(1)低钾血症--病因钾摄入缺乏：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入缺乏者；钾丧失过多：①消化液大量丧失：呕吐、腹泻、胃肠引流；②尿中排出增多：多尿、利尿剂运用、肾上腺皮质功能亢进钾分布异样：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代碱；（2）低钾血症--临床表现肌无力：为最早的临床表现。神经肌肉系统兴奋性降低，K+<3mmol/L四肢懦弱无力、肌张力降低、感觉异样，麻木感；<2mmol/L腱反射减弱、反响迟钝、意识障碍，<1mmol/L出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘代谢性碱中毒：低钾性碱中毒（2）低钾血症--临床表现心功能异样：主要为传导阻滞和节律异样，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止。典型ECG变更：早期T波低平、双相或倒置，ST段降低，Q—T间期延长，U波突出。你要驾驭哟(3)低钾血症--协助检查查血K+心电图（4）低钾血症--治疗处理原发病因补钾：途径：口服、静脉，口服平安轻度(>3mmol/lL)，口服补钾3~6g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜；中度（<3mmol/L）及重度（<2mmol/L）需经静脉补充低钾血症补钾原则尽量口服补钾禁止干脆静脉推注10%氯化钾，因其短时间内血钾突然上升会造成心跳骤停见尿补钾，尿量40ml/h或500ml/d以上补钾平安限制补钾总量，3-6g/日限制补钾浓度：不超过40mmol/L，即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g补钾速度不行过快：不超过60滴/分特别重要哦！2、高钾血症K+(1)高钾血症---缘由钾摄入过多：大量输入库血，补钾过量过快钾排出削减：肾脏疾病，应用保钾利尿剂体内钾分布异样：酸中毒、严峻挤压伤、大面积烧伤、溶血反响（2）高钾血症---临床表现心血管系统：①心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。②心电图特异变更、心跳停搏神经肌肉系统：神志冷淡、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异样、四肢呈缓慢性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。（3）高钾血症---协助检查试验室检查：血K+典型心电图变更：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。你要驾驭的

（4）高钾血症---治疗停止钾的摄入降低血清钾浓度：1）促进钾细胞内转移：①静推5%碳酸氢钠60~100ml，再静注100~200ml；②50%GS100ml+RI10~15uivdrop2)对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI20u，6滴/分，24小时缓慢静滴。3）透析：对抗心律失常：运用钾离子拮抗剂→静推10%葡萄糖酸钙10~20ml

（5）钾代谢异样护理措施视察病情，去除病因，动态监测血钾水平，限制病因或诱因限制血钾正常水平：补钾原则增加病人活动耐受力并发症的预防和急救：一旦出现心律失常、心搏骤停做好急救准备

第三节酸碱平衡失调

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒病因酸性物质产生过多碱性物质丢失过多H+排出减少酸性物质摄入过多H+丢失减少碱性物质摄入过多低钾血症利尿剂的使用

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒临床表现大部分都被原发病所掩盖症状不明显，呼吸深而快面色潮红呼气酮味，脉细数，血压下降，严重者神志不清

呼吸浅而慢精神状态

辅助检查

pH、[HCO3—]降低，代偿期PaCO2降低，失代偿期PaCO2正常血清钾升高代偿期，pH正常，[HCO3—]、BE增高；失代偿期，pH和[HCO3—]增高，PaCO2正常