阿奇霉素在儿童下呼吸道感染治疗中的地位

阿奇霉素在儿童下呼吸道感染治疗中的地位目录儿童下呼吸道感染的流行病学和病原学希舒美在儿童下呼吸道感染指南中的地位希舒美独特的药代学特点希舒美在儿童下呼吸道感染治疗中的应用依从性对抗生素治疗的影响下呼吸道解剖图下呼吸道：

气管、支气管、小支气管、双肺儿童下呼吸道感染的流行病学支气管炎是婴幼儿常见疾病之一12岁以下婴幼儿有90%会感染呼吸道合胞病毒（RSV），其中有40%会导致下呼吸道感染社区获得性肺炎（CAP）是全世界范围内威胁儿童健康的一种常见且后果严重的感染2在北美和欧洲，5岁以下儿童中的肺炎年发病率为3.4%～4%5～14岁儿童肺炎年发病率为1.6%～2.2%发展中国家儿童肺炎更为常见，病情更加严重，是儿童的最大杀手1Pediatrics2006;118;1774-17932申昆玲。小儿急救医学。2004；11（1）：7-9儿童急性气管支气管炎病原学感染性支气管炎的初始病原以病毒为主，若伴有免疫功能缺陷、营养缺乏病、原有呼吸道疾患和病程≥7天，细菌病原的可能性大大增加主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等百日咳杆菌也是重要病原之一肺炎支原体和肺炎衣原体也是重要的病原王爱霞主编。抗菌药物临床合理应用。人民卫生出版社。2008；P121儿童毛细支气管炎病原学病毒是儿童毛细支气管炎的主要病原病毒混合细菌、非典型微生物感染引起的毛细支气管炎的可能性存在王爱霞主编。抗菌药物临床合理应用。人民卫生出版社。2008；P122儿童社区获得性肺炎病原学

——中国儿童CAP指南年龄常见病原少见病原细菌病毒细菌病毒出生~20d大肠埃希菌、B族链球菌厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆菌单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周~3个月肺炎链球菌、大肠埃希菌、沙眼衣原体呼吸道合胞病毒、副流感病毒1，2，3、流感病毒腺病毒百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、B型和不定型流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌、金黄色葡萄球菌巨细胞病毒、人类偏肺病毒4个月~5岁肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1，2，3、流感病毒（警惕人禽流感病毒）、腺病毒卡它莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌水痘-带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒（警惕SARS病毒）5岁~青少年肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌鼻病毒、流感病毒（警惕人禽流感病毒）、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、冠状病毒（警惕SARS病毒）不同年龄组CAP病原情况中华儿科杂志,2007,45(2)：83-90，223-230.不同年龄期小儿CAP病情严重度评估

——中国儿童CAP指南年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温<38.5℃腋温≥38.5℃呼吸增快，但<70次/minRR≥70次/min（除外发热、哭闹等因素影响）胸壁吸气性凹陷，鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟正常进食拒食年长儿腋温<38.5℃腋温≥38.5℃呼吸增快，但<50次/minRR≥50次/min（除外发热、哭闹等因素影响）鼻扇、紫绀、呼吸呻吟无脱水征象有脱水征象中华儿科杂志,2007,45(2)：83-90，223-230.具备以下1项者就可收住院：呼吸空气条件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀；呼吸空气条件下，RR≥70次／min(婴儿)，≥50次／min(年长JL)，除外发热、哭吵等因素的影响；呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；持续高热3～5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；拒食或并有脱水征；家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿儿童CAP住院指征

——中国儿童CAP指南中华儿科杂志,2007,45(2)：83-90，223-230.具备以下1项者就可收住院：吸人氧浓度(FiO2)≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)；休克和(或)意识障碍；呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2

升高；反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。收住或转至ICU的指征

——中国儿童CAP指南中华儿科杂志,2007,45(2)：83-90，223-230.目录儿童下呼吸道感染的流行病学和病原学希舒美在儿童下呼吸道感染指南中的地位希舒美独特的药代学特点希舒美在下呼吸道感染治疗中的应用依从性对抗生素治疗的影响王爱霞主编。抗菌药物临床合理应用。人民卫生出版社。2008；P121-126我国《抗菌药物临床合理使用》

——小儿急性下呼吸道感染的推荐用药

疾病推荐用药急性气管支气管炎病原菌明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类，如红霉素、阿奇霉素等急性毛细支气管病原明确为肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类，包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等肺炎1～3月龄患者，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等4月龄～5岁患者，阿奇霉素作为替代选择>5岁～18岁患者，首选大环内酯类口服中华儿科杂志,2007,45(2)：83-90，223-230.中国儿童社区获得性肺炎管理指南

——轻度CAP的抗生素治疗年龄段主要病原体推荐用药1～3月龄要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素等。4月龄～5岁除RSV病毒外，主要病原是肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）和卡他莫拉菌（MC）首选口服阿莫西林，也可选择阿莫西林／克拉维酸、头孢羟氨苄、等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。阿奇霉素等作为替代选择。5岁～18岁主要病原除SP、HI、MC外，非典型微生物病原学地位突出首选大环内酯类口服首选下列方案之一，胃肠道外给药：阿莫西林／克拉维酸(2:1)或氨苄西林／舒巴坦(2:1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑SA肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选；考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟中华儿科杂志,2007,45(2)：83-90，223-230.中国儿童社区获得性肺炎管理指南

——重度CAP的抗生素治疗各指南对阿奇霉素（希舒美）治疗CAP的评价（成人）所有下呼吸道感染患者：作为替代阿莫西林和四环素的推荐用药CAP住院患者：一线药物（联合β内酰胺类）Sanford抗微生物治疗指南(2008)2美国ASCAP专家组共识报告(2005)3CAP门诊患者：一线药物对于非ICU和ICU的CAP住院患者：一线药物（联合头孢曲松）美国胸科协会/美国感染病学会(ATS/IDSA2007)1CAP门诊患者*：一线药物（强烈推荐，证据级别I级）

非ICU和ICU的CAP住院患者：一线药物（联合β内酰胺类）（强烈推荐，证据级别分别为I、II级**）

1ClinInfectDis.2007;44:S27-S72

；2TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy.2008:34-35；3ASCAP.2005:1-86；4Eur

RespirJ2005;26:1138–1180;欧洲呼吸学会(ERS2005)4CAP门诊患者：一线药物非ICU的CAP住院患者：一线药物（联合头孢曲松）*既往健康无耐药肺链（DRSP）危险因素患者**证据I级：来源于多个完成良好的随机对照试验；证据II级：来源于多个设计良好的非随机对照试验目录儿童下呼吸道感染的流行病学和病原学希舒美在儿童下呼吸道感染指南中的地位希舒美独特的药代学特点希舒美在下呼吸道感染治疗中的应用依从性对抗生素治疗的影响希舒美简介希舒美为新一代大环内酯类抗生素选择性转运机制，确保感染组织中高浓度能有效覆盖呼吸道感染的常见典型及非典型致病菌只需每天一次，疗程短，依从性高希舒美抗菌谱革兰阳性需氧菌金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌（A组B-溶血性链球菌）、肺炎链球菌、其他链球菌属等革兰阴性需氧菌流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、不动杆菌属、嗜肺军团菌、百日咳杆菌、志贺菌属等厌氧菌脆弱类杆菌、类杆菌属、产气荚膜杆菌等性传播疾病微生物沙眼衣原体、梅毒密螺旋体、杜克嗜血杆菌、球菌其他微生物包柔螺旋体（Lyme病原体）、肺炎衣原体、肺炎支原体、人型支原体、脲素脲原体等希舒美产品说明书Adaptedfrom:SchentagJJandBallowCH.AmJMed.1991;91(Suppl3A):5S-11S.病原体在感染部位释放出阿奇霉素阿奇霉素在吞噬细胞中浓集吞噬细胞携带阿奇霉素并向感染部位运送...希舒美选择性转运机制，确保感染组织中高浓度希舒美在肺部组织中浓度高，

确保发挥高效抗菌活性希舒美肺部各组织中高而有效的药物浓度，持续时间长达96小时，且高于主要致病菌MIC值1-2希舒美半衰期长达68小时，确保每日只需给药1次，短疗程，治疗更简单2

SchentagJJ,etal.AmJMed.1991;91(3A):5S-11SBaidwinDR,etal.Eur

RespirJ1990;3:886-90目录儿童下呼吸道感染的流行病学和病原学希舒美在儿童下呼吸道感染指南中的地位希舒美独特的药代学特点希舒美在下呼吸道感染治疗中的应用依从性对抗生素治疗的影响阿奇霉素3日疗法治疗小儿急性支气管炎

——研究设计随机、对照研究(1997~1998)66名的小儿急性支气管炎患者(2~9a)入选随机分组阿奇霉素组（n=36,4a±s3a）：10mg/kg/d，每天1次，3天红霉素组（n=30,3a±s4a）：30mg/kg/d，每天3次，10天所有患儿在治疗结束后进行疗效评估中国新药与临床杂志.2000;19（6）:513–514.阿奇霉素3日疗法治疗小儿急性支气管炎

——研究结果阿奇霉素组疗效与红霉素组相当，无显著性差别中国新药与临床杂志.2000;19（6）:513–514.阿奇霉素3日疗法治疗小儿急性支气管炎

——研究结论急性支气管炎是儿科多发病之一，多始于病毒感染后继发或并发细菌感染阿奇霉素对革兰阳性菌和革兰阴性菌都有较强大的抗菌作用阿奇霉素作为一种广谱、高效、安全、简单易行的抗生素值得儿科临床选用中国新药与临床杂志.2000;19（6）:513–514.比较阿奇霉素与红霉素或阿莫西林治疗儿童CAP疗效及安全性的随机研究——研究设计随机、对照研究(1996.1~1999.1)110名1月龄-14岁的CAP患儿入选，106名完成研究分组典型肺炎患儿(血、抽吸物培养)阿奇霉素组（n=23）：10mg/kg，每天1次，3天阿莫西林组（n=24）：75mg/kg/天，分3次服用，7天非典型肺炎患儿(PCR、血清抗体)阿奇霉素组（n=33）：10mg/kg，每天1次，3天红霉素组（n=26）：50mg/kg/天，分3次服用，14天所有患儿在第3、7、14天接受随访，进行疗效评估Pediatr

Pulmonol.2003;35:91–98.比较阿奇霉素与红霉素或阿莫西林治疗儿童CAP疗效及安全性的随机研究——研究结果阿奇霉素与阿莫西林疗效比较（典型CAP组患者）Pediatr

Pulmonol.2003;35:91–98.阿奇霉素组

（n=23）阿莫西林组

（n=24）P值第3天发热（>38℃）8.7%12.5%NS第7天发热（>38℃）0.0%0.0%NS胸片改善>75%81.0%60.9%0.009第14天发热（>38℃）0.0%0.0%NS胸片改善>75%100%100%NSNS：无显著差异比较阿奇霉素与红霉素或阿莫西林治疗儿童CAP疗效及安全性的随机研究——研究结果阿奇霉素与红霉素疗效比较（非典型CAP组患者）Pediatr

Pulmonol.2003;35:91–98.阿奇霉素组

（n=33）红霉素组

（n=26）P值第3天发热（>38℃）6.1%4.0%NS第7天发热（>38℃）0.0%0.0%NS胸片改善>75%61.5%46.7%NS第14天发热（>38℃）0.0%0.0%NS胸片改善>75%100%81.0%0.059NS：无显著差异比较阿奇霉素与红霉素或阿莫西林治疗儿童CAP疗效及安全性的随机研究——结论阿奇霉素短疗程方案可有效治疗儿童社区获得性肺炎（典型或非典型），与阿莫西林或红霉素长疗程治疗疗效相当阿奇霉素安全性良好，服用方便，对于可能的呼吸道病原菌具有良好的抗菌活性Pediatr

Pulmonol.2003;35:91–98.阿奇霉素治疗儿童CAP的疗效及安全性

——研究设计多中心、随机、双盲、平行对照研究456名6个月至16岁的儿童CAP患者入选，其中420进行疗效分析分组阿奇霉素组（n=277）：第1天阿奇霉素干混悬剂10mg/kg，第2-5天5mg/kg，单剂服用对照组（n=130）：5岁及以下患儿，阿莫西林/克拉维酸40mg/kg/天，分3次服用，10天；5岁以上患儿，红霉素40mg/kg/天，分3次服用，10天所有患儿在第2-5天、15-19天、治疗后4-6周接受随访临床评估PediatrInfectDisJ.1998;17(10):865-71.阿奇霉素治疗儿童CAP的疗效及安全性

——研究结果阿奇霉素组与对照组疗效比较（≤5岁）PediatrInfectDisJ.1998;17(10):865-71.阿奇霉素阿莫西林/克拉维酸第15-19天（n=125）（n=63）治愈84（67.2%）42（66.7%）改善30（24.0%）17（27.0%）治疗失败11（8.8%）4（6.3%）4-6周（n=114）（n=48）治愈97（85.1%）41（85.4%）治疗失败17（14.9%）7（14.6）治愈：肺炎的症状体征完全缓解；改善：肺炎的症状体征部分缓解；

治疗失败：治疗3天后肺炎的症状体征无改善或恶化，出现症状体征，影像学表现无改善或恶化阿奇霉素治疗儿童CAP的疗效及安全性

——研究结果阿奇霉素组与对照组疗效比较（>5岁）PediatrInfectDisJ.1998;17(10):865-71.阿奇霉素红霉素第15-19天（n=152）（n=67）治愈115（75.7%）52（77.6%）改善33（21.7%）14（20.9%）治疗失败4（2.6%）1（1.5%）4-6周（n=142）（n=53）治愈135（95.1%）47（88.7）治疗失败7（4.9%）6（11.3）治愈：肺炎的症状体征完全缓解；改善：肺炎的症状体征部分缓解；

治疗失败：治疗3天后肺炎的症状体征无改善或恶化，出现症状体征，影像学表现无改善或恶化阿奇霉素治疗儿童CAP的疗效及安全性

——研究结果阿奇霉素与对照组安全性比较PediatrInfectDisJ.1998;17(10):865-71.不良反应阿奇霉素组

（n=310）对照组

（n=146）腹泻28（9.0%）43（29.5%）呕吐30（9.7%）33（22.6%）皮疹19（6.1%）18（12.3））腹痛15（4.8）18（12.3%）恶心13（4.2）11（7.5%）出现不良反应的患者35（11.3%）45（30.8%）*因不良反应停药的患者4（1.3%）2（1.4%）*阿奇霉素组与对照组相比，P<0.05阿奇霉素治疗儿童CAP的疗效及安全性

——结论阿奇霉素每天1次，5天治疗儿童社区获得性肺炎疗效与阿莫西林/克拉维酸、红霉素每天3次，10天治疗相似阿奇霉素不良反应发生率显著低于对照组药物PediatrInfectDisJ.1998;17(10):865-71.中重度CAP患者的推荐用药

——2007年ATS/IDSA指南ATS/IDSA.ClinInfectDis.2007;44:S27-S72.患者类别抗生素选择非ICU住院患者β-内酰胺类联合阿奇霉素呼吸氟喹诺酮类ICU住院患者β-内酰胺类联合阿奇霉素/呼吸氟喹诺酮类经验治疗CAP住院患者指导原则1肺炎链球菌肺炎患者联合应用抗生素治疗的五年病死率比较1联合大环内酯类治疗更为有效MufsonMAetal.AmJMed.1999;26:34s-43s.联用大环内酯类可显著降低肺炎链球菌性肺炎患者的五年病死率β-内酰胺类β-内酰胺类+非大环内酯类β-内酰胺类+大环内酯类93-9720406080100088-9283-8778-8293-9788-9283-8778-8293-9788-9283-8778-82死亡患者数生存患者数患者病死率病例数(人)个案死亡百分率(%)希舒美序贯治疗需住院的CAP患者临床研究

——研究设计前瞻性、多中心、随机、开放式研究，研究对象为中重度成人CAP住院患者，随机分组：希舒美+头孢曲松组：头孢曲松：1-2g,iv,qd+希舒美：500mg,qd,iv×2-5天,继以希舒美500mg,qd,po，总疗程7-10天头孢曲松+克拉霉素/红霉素组：1-2g,qd,iv+克拉霉素：500mg,bid,iv或红霉素1g,tid,iv×2-5天,继以克拉霉素500mg,bid,po或红霉素1g,tid,po，总疗程7-14天治疗结束后（第12-16天）进行评估(MITT人群)

MITT人群(inthemodifedintent-to-treatpopulation)

TammM,etal.Clin

MicrobiolInfect.2007;13(2):162-71希舒美治疗非ICU住院治疗的呼吸道感染简单有效——序贯治疗CAP希舒美联合组和头孢曲松联合组的临床治疗成功率相当

TammM,etal.Clin

MicrobiolInfect.2007;13(2):162-71比较头孢曲松联合希舒美静脉口服序贯与头孢曲松联合克拉霉素或红霉素治疗住院CAP患者希舒美治疗非ICU住院治疗的呼吸道感染简单有效——序贯治疗CAP希舒美每天一次，总疗程7-10天的静脉口服序贯治疗CAP住院患者的疗效相当于每天3次，10-14天疗程的对照组

TammM,etal.Clin

MicrobiolInfect.2007;13(2):162-71比较希舒美静脉口服序贯联合头孢曲松与左氧氟沙星治疗住院CAP患者的成本分析——研究设计一项针对一项比较希舒美静脉口服序贯联合头孢曲松与左氧氟沙星序贯治疗住院CAP患者的随机、开放式研究研究对象为中重度成人CAP住院患者希舒美+头孢曲松组(81)：希舒美：500mg,qd,iv，头孢曲松：1giv,qd，静脉治疗2-5天，继以口服希舒美250mg,qd.总疗程7-10天左氧氟沙星组(82)：500mg,qd,iv，静脉治疗至少2天，继以口服左氧氟沙星，500mg,qd总疗程7-14天比较两组患者在30天内的所有医疗支出Chest.2005;128(5):3246-54希舒美联合头孢曲松治疗住院CAP患者

显著缩短住院时间P=0.03Chest.2005;128(5):3246-54希舒美+头孢曲松组

(n=81)左氧氟沙星组

(n=82)比较希舒美静脉口服序贯联合头孢曲松与左氧氟沙星治疗住院CAP患者的成本分析——研究结论阿奇霉素联合头孢曲松治疗住院CAP患者

显著缩短住院时间阿奇霉素组患者直接医疗支出显著低于左氧氟沙星组（P=0.03），支出的减少主要是由于住院时间的缩短Chest.2005;128(5):3246-54目录儿童下呼吸道感染的流行病学和病原学希舒美在儿童下呼吸道感染指南中的地位希舒美独特的药代学特点希舒美在下呼吸道感染治疗中的应用依从性对抗生素治疗的影响FoodandDrugAdministration.Labelingrequirementsforsystemicantibacterialdrugproductsforhumanuse,68FederalRegister6062(2003)(codifiedat21CFR§201).美国食品药品管理局（FDA）要求：

全身用抗生素的说明书中需明确标注

患者不依从治疗与细菌耐药增加的相关性Noncompliancemay:•Decreasethee