数说检验科不良事件管理与分析

数说检验科不良事件管理与分析大同医学检验质控制部主任大同市第五医院检验科主任---王跃平导语

本文内容是基于国家卫健委公开数据进行的初步研究分析，讲述我们科不良事件在医学检验在检测过程中存在不够全面不够严谨的地方，本人编写医院检验科不良事件主要是希望让检验同仁们对比较关心的又容易忽视的问题上有一个对医院检验科不良事件发生框架型的了解，让大家对当发生医疗器械不良事件时，检验分析前和检验分析中及检验分析后所产生不良事件原因，更好的理解和怎样呈报不良事件程序及事件的处置，也是上级部门对检验科室进行的考评内容。卫健委将医疗不良事件分为四类:第一类为警告事件

是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错，在不良事件中级别应属最高..第二类为不良后果事件指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。检验主要由试剂、分析设备、漏检等造成的医疗意外但一般不构成“医疗事故”或“医疗差错”。第三类是未造成后果的事件虽然发生了错误事实，但没有给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。例:标本送检过程延误，未影响检验结果事件。第四类是隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。标本采集出错例申请单记录血型为“B”型，血库配血时查血型发现该患者血型为“O”型，经复查确定为“O”型，遂配置“O”型血。12341、人工监测2、复合监测模式3、全自动监测系统4、不良事件报告系统不良事件的检测方法主要侧重于对已经发生的不良事件的上报与管理，包括主动上报和非主动上报两种形式。一般而言，人工监测方式能够监测所有类型的不良事件，由于这些监测方法随意性较大，且耗时费力，临床使用受限，但对于研究却很有帮助。随着信息技术的发展以及电子监测手段的提高，计算机监测逐渐被引入，形成一种电子监测与人工监控相结合的复合监测模式，此监测方法准确、高效且低耗。在临床上，一些不良事件可以不依赖于医护人员的判断，通过完全量化的方式就能做出评判，因此，可以采用完全的自动监测系统而不需人工干预。每个医院都应该建立起一个完善的不良事件报告系统，并使之网络化。通过这样一个系统不仅能及时发现和处理各种不良事件，还能够从已发生的不良事件中吸取经验教训，避免类似的错误再次发生。标本采集、标本运送和室内、室间及分析、计量设备不良事件、检验漏检和输血事件及POCT管理不良事件。不良事件分为很多种、医学检验不良事件可分为：什么是医疗不良事件？

是指患者在医疗机构中，因医疗活动以及医院运行过程期间，任何可能影响患者的诊疗结果、增加其痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括可预防和不可预防的不良事件。不可预防的不良事件指正确的医疗行为造成的不可预防的损伤;可预防的不良事件指医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。1.诊疗类2.感控不良事件3.医患沟通不良事件4.非诊疗行为不良事

检验、输血科技术诊查中，丢失或弄错标本，漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件

发生于医院感染相关的不良事件如：特殊医院感染事件、职业暴露、医院感染防控隐患及其他与患者安全相关的、非正常的医院感染意外事件

包括人际之间的冲突：病人与医院工作人员之间；医疗沟通事件：在医疗信息沟通过程因沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良；其它医患沟通不良事件检验科常见不良事件检验设备、器械事件：设备故障及合格的医疗器械在正常使用的情况下发生的事件。跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件点击请替换文字内容请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容检验科在医院不良事件平均构成比2018年2017年2016年2015年95.7%93.4%92.56%85%全国不良事件覆盖率检验科医疗不良事件错误分类：1）检查人员无资质2）患者识别错误3）方法/技巧错误4）技术不熟练5）有禁忌症6）无质量控制（室间质评、室内质控）7）使用“计量”检测不合格设备8）标本采集时机错误9）标本采集储存错误10）采集标本破损11）采集标本丢失12）采集标本不合格13）未抗凝14）标识错误15）部位识别错误16）非医师检查申请单所要求的检查内容17）试剂管理18）分析仪器/准备19）检查仪表/准备20）图像编码错误21）信息记录错误22）记录信息丢失23）计算机系统故障24）结果传递错误25）报告单丢失26）急诊结果未电话报告27）未执行“危急值”报告制度28）医院POCT管理缺失。检验科不良事件流程及分类检验科医疗不良事件报告流程图有资质工作人员均有报告资格。发现后首先报告组长或科主任，发现人两日内OA报告。根据不良事件类别分别报告医务部、设备科、保卫科。内容需详实，事件描述客观。医疗事件安全事件设备事件医务科设备科保卫科对所发生的不良事件客观地进行上报。其特点在于对事不对人，提供大量的细节信息，包括事件是如何发生的，导致了怎样的灾难性后果，如何发生变化，可以吸取哪些教训，等等。事件报告

通过敦促检验人员对不良事件的及时报告来实现的，即一旦发生不良事件马上上报管理部门。通过这种方式，每班的检验人员都会密切关注不良事件甚至是潜在不良事件的发生，从而能够有效地预防和管理不良事件。即时报告检验科报告流程很大程度上影响报告的及时性和质量。报告程序的设计应本着简单、方便的原则，防止因流程复杂而影响不良事件的报告。检验科报告流程请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。点击请替换文字内容检验科不良事件主动报告流程及内容检验科不良事件记录及上报1.通过访谈医、护及检验科人员对不良事件的敏感度，和上报意识。2.查看不良事件的上报流程（操作演示）训和练的区别？3.薄弱环节的流程或制度的改进案例。检验科不良事件记录及上报

上报人叙述详细，能关注到在科室周边发生涉及医院管理层面相互衔接问题

对于这样的不良事件科主任如何判断、分析；定期对不良事件如何进行管理，有哪些不良事件要进行根因分析仔细、认真刨根问底。初步判断了问题原因，相关职能部门给与明确回应。报告单审核管理、危急值报告及时率、当天标本保管等检验分析中试剂效期管理不到位、设备的故障标本交接和标本溢洒的处理不到位，标本漏检检验分析前前患者身份信息核查标本采集及运送差错检验科对全院POCT和生物安全管理缺失检验科容易忽视的不良事件当上述几个因素同时存在时，往往会导致不良事件演变为事故，使我们检验和经营活动中不希望的事情变为现实，妨碍正常的医学检验管理运作。（5）不良事件发生人有急躁、稳重之分，性格轻率、急躁、冲动、马虎的人，发生不良事件的几率就比较大，这种检验人员在影响健康安全的岗位工作，发生不良事件的风险也相对较高。（3）个人缺陷管理的好坏直接决定了不良事件发生的可能性。以杜绝人身伤害与设备事故的发生，使检验者的人身安全和检测过程中设备安全得到保障。同时有效的管理可以有效克服或弥补其他不利因素或缺陷。（1）管理因素不良事件发生的同时，就会给检验人员的安全和健康造成一定程度的影响，或造成财产的损失。（6）造成伤害人员的不安全行为和试剂、分析设备的缺陷所带来的失控性，也称为不良行为和不安全环境。可能对不良事件造成诱导，使不良事件产生。（4）人员的不安全行为人员素质是杜决不良事件的必要条件，对不良事件的过程控制有很大的影响，检测过程的失控往往会带来一些不希望的结果，即存在一定的风险。人员的素质受多种因素的影响，如地区的教育程度、工作的经历、先天的天赋等。（2）人员素质检验科不良事件发生的原因上级主管部门督查步骤人机料法环看问查追现场查看环、机、料人员访谈人查阅资料法、测

追踪检查查看检验科不良事件记录和数据及时应对，减少损失质控科在收到报告表后应及时调查并与相关部门沟通。减少损失不仅指降低不良事件对病人及其家属的损害，还包括对医护人员和医院声誉的影响。

公正对待，着眼体系对不良事件的处理应本着对事不对人的态度，着眼于整个体系存在的问题而非个人，这样才利于发现引起不良事件的根本原因，有效防范类似错误的发生。一项对医院检验科不良事件研究显示，大部分不良事件的发生与沟通不当有关。分析反馈，信息共享质控科在接到报告后应及时进行现场调查，不得采取电话调查方式，防止信息传输失真。根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统原因。经过根本原因分析，可以了解不良事件的过程及原因，进而检讨并改善流程。跟进落实，强化管理不良事件管理的目的是揭示系统的不足与缺陷，因此，我们强调必须分析与跟踪所有事件，重视每一个小事件，透过小事件预防大问题。

持续改进，防止再发风险管理是一个有计划的、连续性的和具有系统识别、分析和处理风险的系统化过程，包括2个不同阶段:事故的可能性预测与影响策略，以及事故发生后的应对措施。风险管理分为风险评估和风险控制2个主要过程。将风险管理引入不良事件报告管理有利于减少非预期伤害可能性，及时识别风险，有效防止不良事件。检验科不良事件的处理检验质量目标和质量指标的制定质量指标选择预测、监测、调查分析评估改进标化建立标准1.法律法规、规范、强制性标准2.推荐性标准3.实验室重点监测的指标。调查报告月份季度报告不符合项整改持续改进评估与审核管理评审制定控制线检验质量目标和质量指标的制定表1关键过程质量指标（21个指标对应43个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）关键过程质量指标——1级检验前阶段标识错误申请单标识错误率卫生行业标准WS/T496-2017标本标识错误率卫生行业标准WS/T496-2017抄录错误实验室人员申请单转录错误率

非实验室人员申请单转录错误率

标本错误标本类型错误率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T496-2017标本容器错误率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T496-2017标本容量错误标本采集量不足率卫计委十五项质量指标（标本采集量错误率）；卫生行业标准WS/T496-2017（标本量不正确率）标本-抗凝剂比例不当率检验质量目标和质量指标的制定表1关键过程质量指标（21个指标对应43个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）关键过程质量指标——1级检验前阶段运输和储存问题导致的标本不合适标本运输丢失率卫生行业标准WS/T496-2017标本分析前储存不适当率

标本运输途中被破坏率

标本运输温度不适当率卫生行业标准WS/T496-2017标本运输时间过长率卫生行业标准WS/T496-2017标本污染微生物标本污染率

血培养污染率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T496-2017标本溶血肉眼判断的标本溶血率卫生行业标准WS/T496-2017（标本溶血率）溶血指数判断的标本溶血率标本溶血率标本凝集抗凝标本凝集率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T496-2017检验质量目标和质量指标的制定表1关键过程质量指标（21个指标对应43个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）关键过程质量指标——1级检验阶段IQC未覆盖的检测室内质控项目未开展率卫计委十五项质量指标（室内质控开展率）；卫生行业标准WS/T496-2017不可接受的IQC性能室内质控项目变异系数不合格率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T496-2017EQA-PT未覆盖的检测室间质评项目未开展率卫计委十五项质量指标（室间质评开展率）；卫生行业标准WS/T496-2017不可接受的EQA-PT性能室间质评项目不合格率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T496-2017数据抄录错误手工抄写结果错误率卫生行业标准WS/T496-2017（检测结果手工抄录错误率）信息系统录入结果错误率

检验质量目标和质量指标的制定表1关键过程质量指标（21个指标对应43个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）关键过程质量指标——1级检验后阶段周转时间不当检验报告发送超时率

血钾TAT卫生行业标准WS/T496-2017国际标准化比值（INR）TAT卫生行业标准WS/T496-2017白细胞计数TAT卫生行业标准WS/T496-2017肌钙蛋白I或肌钙蛋白TTAT卫生行业标准WS/T496-2017急诊血钾结果发送超时率

不正确的检验报告检验报告不正确率卫计委十五项质量指标；卫生行业标准WS/T496-2017（检验报告错误率）危急结果通知住院患者危急结果通报及时率卫计委十五项质量指标（危急值通报及时率）；卫生行业标准WS/T496-2017门诊患者危急结果通报及时率检验质量目标和质量指标的制定表1关键过程质量指标（21个指标对应43个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）关键过程质量指标——2级检验前阶段不适当的检验申请门诊检验申请单无临床问题率

不适当的标本采集时间标本采集时机不正确率卫生行业标准WS/T496-2017关键过程质量指标——3级检验前阶段无法辨别的检验申请门诊检验申请单无法辨识率卫生行业标准WS/T496-2017（申请单不可辨别率）住院检验申请单无法辨识率检验质量目标和质量指标的制定表1关键过程质量指标（21个指标对应43个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）关键过程质量指标——4级检验前阶段不适当的检验申请门诊检验申请单不适当率卫生行业标准WS/T496-2017（申请不适当率）住院检验申请单不适当率检验后阶段危急结果通知住院危急结果通知周转时间

门诊危急结果通知周转时间

解释性注释解释性注释有效率卫生行业标准WS/T496-2017检验质量目标和质量指标的制定质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）结果度量质量指标——1级标本重新采集实验室人员导致的标本重新采集率卫生行业标准WS/T496-2017非实验室人员导致的标本重新采集率纠正的结果检验结果纠正率

安全不良事件发生次数

针刺伤害发生率

表2结果度量质量指标（3个指标对应5个测量）检验质量目标和质量指标的制定表3支持过程质量指标（3个指标对应5个测量）质量指标测量指标备注（对应我国质量指标出处）支持过程质量指标——2级人员能力实验室人员培训次数卫生行业标准WS/T496-2017实验室人员培训合格率

客户满意度医护满意度卫生行业标准WS/T496-2017患者满意度卫生行业标准WS/T496-2017支持过程质量指标——3级实验室信息系统效率实验室信息系统（LIS）故障数卫生行业标准WS/T496-2017影响检测结果准确性的因素管理和防范1）人员管理；除了人员资质齐全外。管理而言，实验室是具有高度专业性实验工作人员必须熟悉相关知识、规范操作技能管理3）标本采集处置管理；标本采集处置要求一般包括采集和标本的存储，严格标本采集要求和标本废弃物处理要求。必须进行分类管理。5）仪器设备管理：实验人员要掌握实验仪器，尤其是正确使用方法，提高实验技术；同时实验人员要认真记录实验过程，事故发生时应及时上报，并根据事故情况迅速作出正确处理。6）医院POCT管理：检验科要做好全院POCT管理，定期进行相关项目的比对与培训工作，积极参加室间质量评价。4）检测校准方法及方法的确认；检测过程必须严格按照校准方法操作仪器设备应由经过授权的人员操作，有缺陷的、超出规定限度的分析设备应停止使用，及时维修、更换同时做好记录。2）设施与环境管理；明确规检测和/或校准的正确实施，确保安全正常运转，并适应相关的技术活动，尤其在分析设备使用和检测结果审核上应予特别的重视。不良事件管理与安全防范检验科标本漏检原因鱼骨图感染控制患者服务生物安全管理及时性有效性适宜性安全性内科外科妇科儿科加强院内感染安全防范管理生物安全管理的目标是确定检验科的感染控制优势和风险点，并进一步识别出消除感染风险的必要行动检验科工作人员发现“危急值”时，要确认仪器设备是否正常、室内质控是否在控、检验的操作过程是否规范、标本的信息是否相符等。在确认检验过程各环节无异常的情况下复查检查结果，如结果无误，立即电话通知临床医护人员。危急值报