腹腔镜胃手术患者的护理方法

腹腔镜胃手术患者的护理方法麻醉方式：全麻。手术体位平：卧位，双下肢展开。术者位于患者双下肢间，助手位于患者两侧。主机：摄像系统、摄像头、视频控制器、监视器(监视器最好2台)、冷光源、气腹机、超声刀、电灼器。器械：腹腔镜镜头(以10mm直径30°前斜视角镜为佳)；穿刺器(根据选用的器械不同选择不同的外鞘，一般为5mm2只、10mm2只)，另备18mm扩张器1只；腹腔镜操作器械：弯分离钳2把、弯剪刀1把、胃肠抓钳1把、持针器2把(普通型及归位型)、无创爪钳、冲洗吸引器、钛夹钳、Hernlok钳、超声刀头、电钩、导光束、电灼导线、冲气管[1]。2术中护理配合2.1常规消毒腹部，铺巾的显露范围为剑突下、脐上和腋前线内侧。2.2穿刺孔位置，根据病灶位置及所选用的不同操作器械，可采用3孔或4孔操作。胃前壁局部切除相对方便，3孔操作可完成手术；后壁病变以4孔操作为佳，脐孔为观察孔，右侧腹部剑突下和脐部中点，左锁骨中线与腋前线之间为主操作孔；剑突下及右锁骨中线肋缘下5cm为2个辅助操作孔。主操作孔为10～12mm，辅助操作孔为5mm。2.3连接摄像系统及镜头，打开光源，调节焦距及对白。一般选在脐孔处操作，用刀切开一小口，此时洗手护士递10mm穿刺器，进入腹腔后，连接二氧化碳气腹系统及切割系统。2.4建立气腹，插入镜头，再用其他3只穿刺器分别插入腹腔，全面检查腹腔内脏器，探察胃组织，明确病灶位置，确认解剖标记，明确切除范围，对淋巴结进行冷冻检查。2.5胃大弯侧处理，洗手护士准备超声刀及分离钳、抓钳给医师，如进行胃恶性肿瘤根治，则按要求沿胃结肠韧带结肠侧用超声刀切除大网膜；胃良性病变，沿胃网膜血管弓外侧游离胃大弯。如用电刀分离，一般以2个辅助操作孔提起胃网膜，暴露网膜血管，引出分支，分别钳夹远近端闭合血管，电凝剪分离胃大弯侧。靠近十二指肠球部的胃网膜血管尽量不要用钳子夹闭，血管可留待以后处理[2]。2.6横断十二指肠用腔镜下专用的侧侧吻合器直接关闭并横断十二指肠，为安全可靠、经济及缩短操作步骤，尽量将十二指肠两侧的血管以吻合器一并关闭及切断。如仍有出血处，可用钛夹夹闭止血。2.7胃小弯侧处理，将横断的胃大弯侧由剑突下辅助操作孔向上翻起，由胃后壁小弯侧分离暴露胃左右血管，夹子夹闭并切断。胃右血管较粗大，分离时需要小心，避免用暴力，最好直接用血管专用吻合钉快速夹闭及切断。肝胃韧带可用超声刀或电刀沿肝侧切品琶胃切除平面，再用超声刀清扫肝十二指肠韧带，肝胃韧带及腹腔动脉干周围清扫范围与常规手术相同，最好选用超声刀操作，既可凝血、切割，又可分离，能保证操作顺利进行。2.8吻合，毕氏Ⅱ式吻合是目前腹腔镜胃切除最常见的一种。先在胃后壁大弯侧近原定胃切除线的标本侧和空肠上端选好吻合点，分别在胃后壁和空肠上端以超声刀或电刀各打一个小孔，将侧侧吻合器的两端分别插入胃、空肠，沿胃长轴行胃、空肠结肠前侧侧吻合。吻合前一定要确认胃管位置，避免将胃管夹进吻合器。从吻合器操作残留孔处检查吻合器吻合情况，将胃管放入空肠。2.9切除胃标本，用侧侧吻合器沿原定的胃大部处切除，关闭及切断胃体，切除端应包括完整的吻合器操作孔，使关闭吻合器操作孔横断胃体的步骤合二为一。2.10取出标本，将标本置入标本袋内，沿皮纹方向扩大主操作孔，从扩张孔中取出标本。2.11检查手术操作及十二指肠残端，胃空肠吻合和胃残端可用胃内充气，腹腔内放置盐水检查有无漏气，取出的标本应看到包括完整的吻合器残留操作孔。2.12必要时在右上腹穿刺孔处，放置引流管，拔出穿刺器。尽量排尽腹腔内二氧化碳气体。缝合各穿刺孔。2.1.3术中护理要点：①腹腔镜手术应随时做好中转开腹准备，故要认真清点器械物品；②手术过程中使用超声刀应保证超声刀的性能完好，在不使用超声刀时，器械护士应将超声刀头清洁干净以备用；③术中气腹压力维持在1.6～2.0kPa(12～15mmHg)；④胃内注入气体时一定要适量。3术后护理与监护腹腔镜胃手术的术后过程与传统的开腹手术基本相同。术后苏醒，监护生命体征，密切观察有无腹腔内出血、吻合口瘘等。腹腔镜手术由于2～3h连续二氧化碳气腹的因素，所以术后有一个短暂的代谢性酸中毒过程，应注意观察呼吸情况。4并发症与防治4.1术后出血，包括胃和腹腔内出血，要严密观察患者的生命体征，如血压、脉搏、心率、呼吸、神志、体温变化。禁食，胃肠减压，观察腹腔引流液量、色，保持腹腔引流通畅，严格无菌操作。4.2吻合口漏或残端破裂，术前如有幽门梗阻的患者，在禁食的基础上，术前3d每晚用温盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿。术后维持有效的胃肠减压，防止胃肠道内积液、积气，减轻胃肠内压力，以利于吻合口