DB32T-医院医患沟通规范 第1部分：住院编制说明

——《医院医患沟通规范第1部分：住院》编制说明一、目的意义医患沟通是医务人员与患者基于平等、尊重、诚信、合作原则，以患者健康为中心，为满足疾病诊断、治疗、护理、康复等需要而进行的人际交流活动，其目的是促使医患双方建立互信，就患者疾病诊断、治疗、护理、康复决策和实施达成共识、开展合作。有效开展医患沟通，是医务人员的基本职业素养和能力，是促进医疗安全、提升医疗服务质量的重要方式，将促进医患双方形成共识、建立信任合作关系，防范医患纠纷。中华医学会、中国医师协会的调查均指出医患沟通不当是引起我国医疗纠纷最主要的原因，其比例可高达80%-90%。在2020年全国医疗损害责任纠纷案件中，医疗机构因沟通不到位而败诉的案件仍高居第２位，占比达19%。这严重影响了患者安全、医患互信和医疗服务秩序。为保障医务人员的说明义务和患者的知情同意权，《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理调理》等法律法规规定了医患沟通的基本要求。但是，由于医患沟通的主体间信息的差异性、内容的专业性、过程的动态性和结果不确定性等原因，现行法律以医务人员的说明义务和患者的知情同意权为基础建立的患者知情同意制度，难以满足医院医患沟通管理的现实需要，也难以实现医患双方的沟通目的，导致医疗纠纷、医疗损害责任纠纷案件高发。这迫切需要为医院、医务人员提供具有法律法规支撑、契合医患沟通实践要求、符合医疗实践规律、实用性和可操作性的医患沟通规范。江苏省卫生健康委员会委牵头起草《医院医患沟通规范》，对指导和规范我省医院医患沟通行为，具有重要的现实意义。此规范将使我省各级各类医院完善医患沟通管理、医院医患沟通行为有章可循，有据可依，确保医务人员的医患沟通行为更加标准化、规范化，促进我省医患之间更加信任，更加和谐，从而维护医患双方的合法权益。二、任务来源本规范根据2023年8月4日《省市场监管局关于下达2023年度江苏省地方标准项目计划的通知》（苏市监标〔2023〕173号）获得立项，纳入《2023年度江苏省地方标准制定项目计划》（序号166）。《医院医患沟通规范》的起草单位是江苏省卫生健康委员会、南京市卫生健康委员会、连云港市卫生健康委员会、南京市儿童医院、连云港市第一人民医院、河海大学；对口行政主管部门是江苏省卫生健康委员会。为更好开展该规范研究与制定工作，编制组结合现场调研、专家论证，进一步明确了立项标准的具体内容和要求，将该规范划分为如下3部分：——第1部分：住院。——第2部分：门诊。——第3部分：院前急救和急诊。根据2023年8月4日《省市场监管局关于下达2023年度江苏省地方标准项目计划的通知》（苏市监标〔2023〕173号）的要求，在江苏省市场监督管理局和江苏省卫生健康委员会委的支持下，编制组完成《医院医患沟通规范第1部分：住院》的编制工作。三、编制过程2023年8月，江苏省卫生健康委员会牵头组织各起草单位，成立《医院医患沟通规范》编制组，开始了本规范的调研、资料收集整理，开始本规范的、研究制定工作。2023年9月，江苏省卫生健康委员会组织召开《医院医患沟通规范》地方标准项目启动会，确立了标准大纲以及工作思路。鉴于医疗实践中，门诊、住院、院前急救和急诊，无论是在诊疗内容方面，还是在医患沟通的形式和内容方面，都有其特殊性，本规范分别设置了三部分，分别是第1部分：住院；第2部分：门诊；第3部分：院前急救和急诊。编制组也相应成立了住院期间医患沟通规范编制工作组、门诊医患沟通规范编制工作组、院前急救和急诊医患沟通规范编制工作组。2023年10月，编制组提出了《医院医患沟通规范第1部分：住院（第一稿）》。2023年11月，江苏省卫生健康委员会委托江苏省卫生法学会、江苏新高的律师事务所召开专家论证会；来自江苏省卫生健康委员会委、南京市卫生健康委员会委、江苏省医学会、南京医学会、南京市医院协会、河海大学、南京医科大学、南京中医药大学、江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省第二中医院、南京鼓楼医院、南京市儿童医院、南京市第一医院、南京市第二医院、南京医科大学第二附属医院、南京脑科医院、南京市口腔医院、南京市妇幼保健院、江苏致邦律师事务所、北京大成（南京）律师事务所、江泰保险经济公司等单位的领导、专家、学者参与了本次论证。会上，就本标准的宗旨、依据、使用范围、概念界定、基本结构、基本原则，沟通的事项、方式、方法、结果确认，规范的适宜性、规范性、可操作性、司法适用，以及规范制定过程中的重点、难点等进行了充分的讨论。会后形成了《医院医患沟通规范第1部分：住院（第二稿）》2023年12月，江苏省卫生健康委员会召开《医院医患沟通规范第1部分：住院（第二稿）》地方标准项目研讨会，会议邀请了南京市、连云港市卫生健康委员会、有关医疗机构、南京医科大学、河海大学等医患沟通方面的专家进行讨论；会后形成《医院医患沟通规范第1部分：住院（第三审稿）》。2024年3-4月，向省内X5个地市卫生健康委员会、X7家医疗机构、江苏省医学会等征求意见，累计征求修订意见X30条。编制组对所有征求意见和建议进行了逐条分析、讨论，其中采纳X10条，部分采纳X15条，未予采纳X5条，并在此基础上形成《医院医患沟通规范第1部分：住院（第四审稿）》。2024年5月，江苏省卫生健康委员会在南京市卫生健康委员会委组织南京鼓楼医院、南京明基医院、河海大学等有关单位的专家召开论证会，形成《医院医患沟通规范第1部分：住院（第五审稿）》。2024年6月，根据前期专家论证、征求意见情况，江苏省卫生健康委员会组织编制组成员及有关专家完善本规范草案，形成第六稿即《医院医患沟通规范第1部分：住院（送审稿）》。四、主要内容技术指标确立1.编制原则和适用范围本规范按照“依法有据、符合规范、立足实际、普遍应用”的原则，根据住院期间医患沟通的基本规律，旨在制定临床通用的医患沟通基本规范；本规范适用于二级（含）以上医院住院期间的医患沟通，其他医疗卫生机构可参照执行。2.引用文件我国尚无全过程规范住院期间医患沟通的全国性国家标准、地方性标准、行业标准、团体标准或企业标准。《医院医患沟通规范第1部分：住院》是全国唯一一部系统性调整住院期间医患沟通的地方性标准。本文件没有规范性引用文件。3.本规范涉及4个专门术语及其定义3.1医患沟通“医患沟通”的定义无国家标准、行业标准全国性标准的依据。可资参考的是《广东省医院门诊医患沟通服务规范》，该规范对“医患沟通”的的定义是“医患双方为了诊治患者的疾病，满足患者的健康需求，在诊治过程中以医方为主导进行的一种交流”。鉴于医患沟通是医患之间的双向互动关系，未借鉴其“以医方为主导”的界定方法。3.2医务人员医务人员定义的根据是《基本医疗卫生与健康促进法》第107条第5项。该法规定：医疗卫生人员，是指执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）和乡村医生等卫生专业人员。鉴于本规范适用于🎧二级（含）以上医院，对“医务人员”采取了更加简洁的定义方式，即“医师、护士、药师、技师等医疗卫生人员”。3.3特殊检查、特殊治疗特殊检查、特殊治疗定义的根据是《医疗机构管理条例》第88条第3款。该条例规定：特殊检查、特殊治疗；是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：(一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；(二)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；(三)临床试验性检查和治疗；(四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。3.4医疗质量安全事件医疗质量安全事件定义的根据《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）第2条。该规范性文件规定：医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。这一界定也符合我国医院医疗质量安全管理实践的通常情形。4.基本要求本规范按照患者知情权和同意权的基本内涵，规定“需患者知情的事项，应向患者充分告知；需由患者决定的事项，应取得患者明确同意”。同时，医患沟通是医患之间的双向交流，“医”和“患”均应遵守基本要求，因此，；设定了医患沟通的基本原则即平等、尊重、诚信、合作原则，并对医院、医务人员、患者分别规定了基本要求。5.沟通主体本规范规定医患沟通的基本主体是医务人员和患者；也规定了患者的法定代理人、委托代理人、近亲属作为沟通主体的情形。这既符合医疗实践，也有法律法规的根据。法律依据如下：《民法典》第1219条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。《民法典》第1045条第2款配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女为近亲属。《基本医疗卫生与健康促进法》第32条第1-2款公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗卫生人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其同意。法律另有规定的，依照其规定。《医师法》第25条医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。《医疗纠纷预防和处理条例》第13条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。6.沟通形式本规范区分了谈话沟通、书面沟通；面对面谈话、非面对面谈话；主要沟通形式和辅助沟通手段；谈话沟通的证据保全方式。7.基本沟通内容提炼出住院期间医疗服务“主要环节”对应的基本沟通事项，从入院到出院，按照患者接受医疗服务及和医务人员提供医疗服务的通常先后次序，列出了16个主要指标，并根据该主要指标建立了61项二级指标。7.1主要法律依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第32条《中华人民共和国民法典》第1219条、第1220条《中华人民共和国医师法》第25条、第29条《医疗纠纷预防和处理条例》第13条7.2主要规范性文件依据《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）（由国卫办发〔2024〕3号《国家卫生健康委关于宣布失效第五批委文件的决定》宣布失效）《医疗机构从业人员行为规范》（2012年6月26日）《医疗质量安全核心制度要点》（2018年4月18日）五、与相关法律法规和国家标准的关系本规范是在系统性总结住院期间医患沟通本质性要求和规律的基础上，依据《民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律、法规、规章和政府部门规范性文件而制定。本规范符合法律、法规、规章和政府部门规范性文件。本规范制定过程中无重大分歧。六、实施推广建议1.江苏省卫生健康委委员会组织起草单位、编制组成员对本规范进行释义。2.江苏省卫生健康委员会委组织宣传、培训，更好服务于全省医疗机构、医务人员，促进本规范实施。3.通过学术研讨、经验推广等方式推动制定相应的国家标准、行业标准。七、编制组成员及所在单位编制组成员所在单位分工备注负责内容何新羊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