神经外科ICU病人鼻饲的管理

神经外科ICU病人鼻饲的管理

神经外科李元君2应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加

胰岛素、生长激素减少神经外科ICU病人代谢特点葡萄糖利用受限脂肪氧化加速负氮平衡:分解代谢>合成代谢为什么要进行营养支持？CompanyLogo34意识障碍、高分解代谢状态迷走神经、舌咽神经受累导致患者饮水呛咳、吞咽困难神经外科营养支持对象颅内肿瘤脑血管疾病重型颅脑损伤意识障碍、高分解代谢状态哪些病人需要营养支持？5Diagram肠内营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径营养支持肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径6Diagram机械屏障肠粘膜屏障化学屏障生物屏障免役屏障7肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌预防应激性溃疡刺激肠蠕动改善肠道血液灌注易于消化吸收保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位营养全面，提高免疫功能预防感染方法简便，实施安全，价格较低肠内营养8“Ifthegutworks,useit”Moore.AnnSurg.1992.216:172营养支持模式9何时开始营养支持？神经外科昏迷的危重病人,营养支持在整个治疗中亦十分关键。我们认为,其中两点极为重要，一是早期(发病后48-72h)即给予EN;二是合理分配不同时期的能量供给,即应激期(发病后7天内)适量减少葡萄糖的供给,使用呼吸机病人脱机期间应避免过度的热量摄入。本组资料表明,合理的营养支持治疗,既保证了机体所必需的营养物质,还能防治PN治疗所致医源性免疫抑制等并发症的发生,对病人的恢复起到关键性的作用。

---万海涛，路红社,平君.营养支持治疗在神经外科危重病人

中的合理应用.肠外与肠内营养，2003（10）：141-14310肠内营养---护理是关键国内外文献,资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀、腹泻发生达46%；误吸和返流的发生率有11.5%；出现并发症后，不敢再用肠内营养；护理上增加了一些相关器械的护理工作；11肠内营养途径选择

经鼻-胃管途径1经鼻–空肠管途径2经皮内镜下胃造口(PEG)3术中胃或空肠造口5经皮内镜下空肠造口(PEJ)412鼻饲法是经导管经鼻腔插入胃内从管内灌注流质食物、水分和药物的方法,以维持患者营养和治疗的需要.定义上消化道出血食管静脉曲张鼻腔、食管手术的病人禁忌症不能经口进食者，如昏迷、吞咽困难，口腔疾患，手术后或肿瘤，食管狭窄，早产婴或病情危重的婴幼儿，及拒绝进食者。适应症鼻饲法13饮食方式饮食种类饮食温度饮食速度饮食总量准备工作留置胃管鼻饲饮食核对评估鼻饲技术双人核对医嘱

核对腕带信息

评估患者病情

做好解释工作

病人准备用物准备护士准备环境准备再次核对-正确体位-保护床单位-鼻腔准备-标记胃管-润滑胃管-插入胃管-确认胃管-固定

14橡胶胃管不抗酸易腐蚀易损坏弹性差管壁厚管腔小有异味质量重每周更换

塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔软易曲长期放置管道变硬可能含有致癌物每周更换硅胶胃管质地轻管壁薄弹性好无异味柔软易曲对机体刺激性小管道通明便于观察3-5周更换

导丝胃管聚氨酯细、软、易曲生物相容性好耐胃酸腐蚀管壁薄但很结实价格较贵90-180天更换

胃管材质15正确体位

为了提高昏迷患者插管的成功率，应在插管前取去枕平卧位，头向后仰，避免胃管误入气管。到胃管插入14-16CM(会厌部)时,再用手托起患者头部,使下颌靠近胸骨柄,以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁滑行，然后徐徐插入所需长度。16鼻腔准备17标记胃管鼻尖经耳垂至剑突的距离前额发际至剑突的距离成人45-55CM婴幼儿14-18CM参照胃管上标记18标记胃管胃管全长---CM,上面有---个刻度第一刻度45CM,表示胃管达贲门第二刻度55CM,表示胃管进胃体第三刻度65CM,表示胃管进入幽门第四刻度75CM,表示胃管进入十二指肠当胃管插入至55-65cm时，抽出胃液为碱性，说明胃管前端已达空肠，可使食物返流率明显降低。HUDM,YANGBY,ZHANGY.Caretopreventcomplicationsofnasalfeeding[J].JournalofPracticalNursing,2005,21(7A):73.Chinese19润滑胃管润滑胃管前端15-20CM正确吗?咽与食管交界的环状软骨水平处平气管分叉水平处食管通过膈食管裂孔处蔡爱敏等研究表明通过改变胃管的润滑长度，大大提高了插管成功率

---蔡爱敏.胃管润滑长

度对插胃管的影响.

中华现代护理学杂志,2005(20):1895-189620插入胃管动作轻柔,缓慢,注意3个“狭窄”21注意事项恶心、呕吐暂停片刻，作吞咽动作或深呼吸呛咳、呼吸困难、紫绀提示误入气管立即拔出，休息片刻重插插入不畅

检查胃管是否盘在口中颅内压增高的患者插胃管可导致颅内压增高,甚至脑疝。因此插

胃管前要了解患者颅内压情况,插管时间宜选择在采用降颅压措

施后，在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插入胃管。22错误的置管位置Methney,Meert&Clouse.CurrOpinGastroenterology.2007.23:178-18223确认胃管24确认胃管抽

抽出胃液看看胃管的末端是否有气体溢出听听诊器在胃处听是否有气过水声传统方法25X线透视胃管最准确,是确认胃管是否在胃内的金标准但是难以实施，花费太高床边检测结合胃内容物的PH值

PH≤5:可充分证实胃管在胃内，能喂食。

6≥PH≥5:如果胃内容物没有可疑，大概能确定在胃里面，但是需要即重复测试几次。

PH>6:这时我们要考虑胃管是否在小肠内，

特别是是在肺里面。

标准方法确认胃管26固定胃管妥善固定胃管，可用丝绸胶布在胃管缠绕1圈再贴在鼻子上，并用标示纸写上置管时间，刻度，防止胃管脱出27Diagram1一次投给5-10min内，20-250ml，每日2-6次禁止用力推注2重力滴注经输注管与胃管连接缓慢滴入20-250ml，每日2-6次3营养泵持续泵入输注管嵌入营养泵内，连续经泵滴注，可持续16-24h鼻饲方式鼻饲原则浓度----从低到高容量----从少到多：由500ml/d至1000-1500ml/d速度----从慢到快：由50ml/h至80-100ml/h温度----38-40°C28营养泵用于精密控制肠内营养的进液速度，避免进液过快造成患者腹泻或腹涨等不适反映，或进液过慢造成营养管堵塞利用泵喂食时,一定要做好鼻饲饮食的醒目标识,避免与静脉用药相混淆,每次更换鼻饲液时应严格做好三查七对29Clicktoedittitlestyle鼻饲护理

营养评估

营养给予

鼻饲管理30营养评估患者的病情：局部情况，如意识障碍程度，有无吞咽困难等，全身情况如年龄、身高、体重、体格体态等相关因素患者的皮褶厚度肱三头肌：左上臂背侧中点2cm处肩胛下部：左肩胛下角下方2cm处腹部：距脐左测1cm处3.患者对奶制品糖原的耐受性4.患者的现病史：有无糖尿病、肾病及胃肠道疾病等5.生化检验：血清蛋白质、肝肾功能及氮平衡

CompanyLogo31营养给予瑞代瑞能瑞素能全力百普力维沃瑞先33体位监测并发症鼻饲规范鼻饲管理CompanyLogo34神经外科重症患者通常体位是抬高床头15-30°，此体位正适合鼻饲的要求。但是有文献报道床头抬高≥30°的半卧位是减少返流的最佳体位，有利于减少返流，床头不能摇起可用枕头等垫高。对意识障碍患者抬高床头30-40°或半坐卧位，可减少痰液蓄积的发生。鼻饲后应保持床头抬高30-60min，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流。实践证明抬高30-40°减少返流引起误吸的危险是合理的，是一种简单又经济的方法。

---李勤.神经外科ICU病人鼻饲的管理.

中国现代医学杂志，2010（20）2862-2864体位35千万不要忘记哦！体位危重病人在接受鼻饲的时候，上胸部应抬高30-40°36监测

胃动力监测通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。

若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。

肠动力监测

肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。37胃潴留（gastricretention）或称胃排空延迟（delayedgastricemptying）是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。如何处理：胃内残留量≤200ml，维持原速度；胃内残留量≤100ml，增加输注速度20ml/h；胃内残留量≥200ml，暂停输注，必要时给予胃肠减压及胃动力药；在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；胃潴留38Diagram并发症胃肠道并发症

机械性并发症感染性并发症

代谢性并发症39胃肠道并发症---上消化道出血原因：丘脑-脑干及自主神经功能障碍,胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。诊断：采用大便潜血试验证实预防和处理：每次鼻饲前均应抽吸并检查胃内容物的颜色，及时发现；通知医生应立即遵医嘱给予相应的药物治疗；密切观察病人生命体征及病情的变化,并记录；如果出血量不多时可继续鼻饲,观察胃液颜色及大便隐血试验；出血量较大,出现循环不稳定时,应立即禁食并行胃肠减压；

40原因：灌注过多或使用高渗性混合乳引起

消化不良性腹泻；灌注环节被污染或胃肠菌群失调而

引起感染性腹泻；流质温度过低，刺激肠蠕动加快引

起腹泻；流质内含有脂肪过多引起脂性腹泻；胃肠道并发症---腹泻护理：严格执行无菌操作规程；

控制营养液的输注速度,先

慢后快；严格观察并记录粪便的性质

颜色量,保留标本送常规检

查或培养评估腹泻原因；保持皮肤清洁干燥.给予药

物治疗并观察疗效；41原因:

由于患者长期卧床,肠蠕动减弱,致使粪便在肠内滞留过久,水分被过多吸收,造成粪便干结、坚硬和排便不畅。处理：定时应用缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠；给予腹部自右向左环形按摩,用热水袋热敷；可在流质饮食中加适量膳食纤维；胃肠道并发症---便秘机械性并发症---反流与误吸

并发症

原因：胃管移位、气管切开者吸痰时刺激过大、昏迷病人咳嗽反射减弱或消失等320of360ICUenterallyfedpatientshadatleastonemicroaspirationPatientsthataspiratedgastriccontentsfrequentlyhad4xhigherincidenceofpneumoniaMethney.CritCareMed.2006;34:1007-101543鼻饲前应确保胃管位置正确,及时观察有无移位、脱出；鼻饲时床头抬高30-40°,头偏向健侧；鼻饲后应保持床头抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸

痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过

低导致食物逆流；有气管切开者,鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔,吸

痰管不宜