神经系统检查4

第九章

神经系统检查第一节颅神经检查

颅神经共12对，按功能分三种：一、特殊感觉神经嗅、视神经及听神经。二、运动神经动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、副神经、舌下神经。三、混合神经兼有运动和感觉两种神经纤维。三叉神经、舌神经、迷走神经。第二节运动功能检查

随意运动是指意识支配下的主动运动。随意运动是在大脑皮质运动区的直接管理下，在锥体外系和小脑的调节下，由锥体束司理，经过上下二级运动神经元而完成的。一、随意运动

1.瘫痪肌力减退，随意运动功能丧失或减弱称为瘫痪。但随意运动障碍不都是瘫痪，如木僵、震颤麻痹就不是瘫痪。肢体运动速度异常缓慢而肌力幅度正常称为运动迟缓。瘫痪按损伤解剖部位分为：特点：瘫痪肌的肌张力增高腱反射亢进病理反射阳性瘫痪肌无萎缩电检查无变性反应又称上运动神经元瘫痪；痉挛性瘫痪；硬瘫。

⑴中枢性瘫痪⑵周围性瘫痪特点：瘫痪肌的肌张力下降腱反射减弱或消失瘫痪肌出现肌肉萎缩电兴奋性检查有变性反应又称下运动神经元瘫痪痪；

弛缓性瘫痪；软瘫。如格林巴利综合征、小儿麻痹。表1上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫的鉴别

面瘫－面神经麻痹

可分为：中枢性（上运动神经元）面瘫

对侧面下部瘫痪，即面部的1/4瘫。周围性（下运动神经元）面瘫

同侧面部瘫痪，即面部的1/2瘫。

瘫痪按损害分布范围分为：

⑴偏瘫

一侧肢体随意运动丧失，伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫（舌下神经瘫痪）。属于中枢性瘫痪。见于对侧脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞和脑脓肿等（即大脑皮层运动区或锥体束的病变）。

⑵单瘫

指单一肢体随意运动丧失。可分为：中枢性单瘫，因中央前回皮质损害。病因有脑肿瘤、脑血管疾病、炎症及外伤等。周围性单瘫，因脊髓前角、前根、神经丛或周围神经的损伤。病因为脊髓灰质炎、外伤或肿瘤等。⑶截瘫躯干下半部及双侧下肢随意运动丧失。多为脊髓横断性损伤的结果。颈髓以下的双侧皮质脊髓束损害，为周围性瘫痪。见于脊髓外伤、急性脊髓炎、脊髓结核等。少数患者为大脑皮质运动区或双侧内囊、脑干中的皮质脊髓束损害（矢状窦旁中1/3损害），属中枢性瘫痪。⑷交叉瘫偏瘫伴有对侧下肢中枢性瘫痪。可见于矢状窦旁中1/3损害。⑸三肢瘫

由于病灶同侧颅神经损害所致的周围性颅神经麻痹及病灶对侧肢体的中枢性偏瘫。见于一侧脑干病变。

瘫痪按肌力减退的程度分为：

⑴完全性瘫痪完全不能作随意运动为完全性瘫痪。⑵轻瘫肌力减弱而肢体仍能运动者称为不完全性瘫痪或轻瘫。瘫痪的检查：主要是观察肢体随意运动的速度和幅度，依次测试各关节对抗阻力的力量以及握力的大小。

二、肌力肌力是指随意运动时肌肉收缩的力量。检查肌力的方法嘱被检查者作肢体关节的伸屈动作，检查者从相反方向施以阻力，测试被检查者克服阻力的力量大小。手部肌力可用握力计测量。还应注意肢体动作的幅度和速度。检查肌力应注意两侧对比。

一般将肌力分为6级（度）0级完全瘫痪。1级肌肉可收缩，但不产生动作。2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。3级肢体能抬离床面，不能抗阻力。4级能作抗阻力动作，但较正常差。5级正常肌力。肌力检查三、肌张力触诊时受累肌肉有坚实感，作被动运动检查时阻力增加。1.肌张力增加

肌张力是指静息状态时的肌肉紧张度。⑴痉挛性肌张力增加

在被动检查时阻力较大，终末时阻力突然减弱，称为折刀现象。见于锥体束损害。一般为上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增加。痉挛性肌张力增加的患者

⑵强直性肌张力增加一组拮抗肌的肌张力增加，肢体作被动运动检查时，伸肌与屈肌的肌力同等增强，如同弯曲铅管，称铅管样强直。见于锥体外束系损害。肢体在强直性肌力增加的基础上伴有震颤，作被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉，称齿轮样强直。强直性肌张力增加的患者2.肌张力降低

触诊时受累肌肉松软，被动运动检查时其肢体阻力降低，关节运动范围扩大。见于周围神经炎、脊髓前角灰质和小脑病变。肌张力降低的患者

四、不随意运动不随意运动（又称不自主运动）是随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。不随意运动由锥体外束和小脑司理。不随意运动大多为锥体外系损害的表现。1.震颤

震颤是两组拮抗肌交替收缩引起的不自主运动。

表现为肢体摆动动作。震颤可以有以下类型：⑴静止性震颤较粗大的震颤，在静止及肌肉放松时震颤明显，情绪激动时加重，在作意向性动作时震颤减轻或暂时消失，入睡后消失。震颤可表现于四肢及下颌等部位，伴有肌张力增高，上肢震颤时，手部动作如同“搓丸”样。造成写字、语言及吞咽困难。见于震颤麻痹即Parkinson’s病。⑵意向性震颤又称动作性震颤意向性震颤的颤动在随意运动时出现，在动作终末愈接近目的时愈明显。见于小脑疾患。⑶扑翼样震颤扑翼样震颤的震颤动作多在腕掌部，振幅粗大。见于肝豆状核变性（Wilson病，有凯－费环）、慢性肝病、早期肝昏迷等。扑翼样震颤的患者⑷老年性震颤与震颤麻痹相似，常表现为点头、摇头动作或手抖，一般不伴有肌张力增高的改变。多见于老年动脉硬化患者。⑸甲亢

双手指细微震颤。

2.舞蹈样运动舞蹈样运动为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，持续时间不长，在静止时可以发生，也可因外界刺激、精神紧张而引起发作。睡眠时发作较轻或消失。动作也可表现在表面部。如作鬼脸。多见于儿童有脑风湿病。

3.手足徐动手足徐动为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭屈动作，可重复出现且较有规则。见于脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性（脑炎或中毒所致）等。

4.其他

⑴肌束震颤肌束震颤为脊髓前角细胞或脑神经运动核支配的肌束呈不自主快速收缩，可在皮肤表面见到，但不引起关节活动。除病理情况出现外，正常人在寒冷及过度疲劳时可出现肌束震颤。

⑵手足搐搦发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，在上肢表现为腕部屈曲、手指伸展、指掌关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对，形成“助产士手”。下肢的踝关节与趾关节皆呈屈曲状。发作间隙激发试验阳性，称Trousseau征。见于低血钙症和碱中毒。手足搐搦示意图典型发作-助产士手手足搐搦激发试验(Trousseau征)阳性五、共济运动任何一个动作的完成都必须需有一定的肌群参加，如主动肌、对抗肌、协同肌及固定肌等。这些肌群的协调一致主要靠小脑功能。此外，前庭神经、视觉、深感觉、锥体外系均参与肌群的协调，动作才得以平衡和协调。协调机制发生病变时，动作协调发生障碍，称为共济失调。

㈠共济运动的检查方法被检查者分开双上肢，双手示指由远而近，互碰指尖，观察动作是否稳准。2.指指试验

被检查者上肢伸直外展，然后以示指尖碰自己的鼻尖，观察其动作是否稳准。1.指鼻试验

被检查者双手反复作旋前和旋后运动，或用双手反复作手掌和手背的快速翻转运动。观察是否有交替运动困难或不能。3.轮替试验被检查者取仰卧位，双下肢伸直，举起一侧下肢，将该下肢足跟放在对侧膝部，再将足跟沿胫骨逐渐往远端滑移达踝部。双下肢分别检测，观察动作是否稳准。4.跟膝胫试验共济运动检查阳性的患者5.躯干共济运动检查嘱患者睁眼直立，双足平行靠拢，双上肢向前平伸，如出现躯干摇晃或倾斜不稳，为阳性。见于小脑性躯干共济失调。睁眼时能正常站稳，闭眼时站立不稳，为闭目难立征或罗姆伯格征（Romberg征）阳性。见于脊髓后索受损所致的感觉性躯干共济失调。

㈡共济失调的种类：由于脊髓后根后束损害造成深感觉障碍，其特征是作上述检查时，睁眼时轻，闭目时加重。见于多发性神经炎、脊髓联合变性、脑部病变等。1.感觉性共济失调感觉性共济失调的患者2.小脑性共济失调小脑性共济失调有共济失调体征，但与视觉无关，不受睁眼与闭眼的影响，不伴有感觉障碍，见于小脑病变。小脑性共济失调的患者3.前庭性共济失调前庭性共济失调患者除有共济失调体征外，还有呕吐、眩晕、眼球震颤等。见于内耳眩晕病（美尼尔氏病）.前庭性共济失调的患者第三节感觉功能检查

一、浅感觉检查1.痛觉2.温度觉3.触觉二、深感觉检查1.关节觉2.震动觉三、复合感觉1.皮肤定位觉2.两点辨别感觉3.实体辨别觉4.体表图形觉第四节神经反射检查机体对内、外环境的剌激所引起的一切反应都是神经系统的反射活动。反射活动依赖于完整的反射弧和高级神经中枢的调节而实现的。反射是神经活动的基本形式。各反射弧均通过一定的脊髓节段，有其一定的解剖生理基础。在反射弧通路上任何部分的损害，均可使反射发生改变。临床上检查各种反射神经，有助于神经系统疾病的定位诊断。检查反射应注意左右对比，有比较才能鉴别。两侧反射的不对称性较反射的强弱变化更具有诊断意义。正常反射分为浅反射和深反射；将异常的反射分为亢进（增强）、减弱或消失，以及病理反射。一、浅反射嘱被检查霁向内上注视，以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触其角膜，该眼睑迅速闭个别，称为直接角膜反射。刺激一侧角膜引起对侧眼睑闭合，称为间接角膜反射。1.角膜反射

激皮肤或粘膜引起的反射称浅反射。角膜反射的检查直接与间接反射皆消失见于患侧三叉神经病变（传入障碍）。直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）。角膜反射完全消失见于深昏迷病人。2.腹壁反射双侧上、中、下三部的腹壁均消失，见于昏迷或急腹症患者。一侧腹壁反射消失，见于同侧锥体束疾病。肥胖者、老年人及经产妇由于腹壁过于松驰，也出现腹壁反射减弱或消失。腹壁反射检查3.提睾反射双侧反射消失见于腰髓１～２节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。此外，还可见于老年人或局部病变，如腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎等。提睾反射消失4．跖反射正常表现为足趾向跖面屈曲（即巴彬斯基征阴性）。跖反射及巴彬斯基征检查部位正常的跖反射5.肛门反射二、深反射剌激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深反射。1.肱二头肌反射肱二头肌反射2.肱三头肌反射肱三头肌反射3.桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射(桡反射)4.膝腱反射膝腱反射5.跟腱反射跟腱反射深反射的减弱或消失:器质性病变如末稍神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎等下运动神经元损害。精神紧张可使深反射出现可疑的减弱或消失。脑或脊髓的急性损伤发生超限抑制（中枢性瘫的脑休克期），使低级中枢受到影响，出现深反射减弱或消失。骨关节病和肌营养不良症也可使深反射减弱或消失。深反射亢进：多因锥体束受损，由于反射的抑制解除。见于脑及脊髓病变，如脑卒中后遗症（中枢性瘫痪）。神经系统兴奋性普遍增高时，可发生对称性的腱反射亢进，见于甲状腺功能亢进等。深反射亢进三、病理反射在神经系统病变时，出现的一些正常人不能见到的反射，称为病理反射。病理反射是指锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和足拇趾背伸的反射。一岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚末发育完善，可以出现上述反射现象。成年人若出现上述反射则为病理反射。1.Babinski征阴性Babinski征阳性2.Gonda征3.Hoffmann征4.Openheim征5.Gordon征6.Chaddock征

阵挛

阵挛是在深反射亢进时，用一种持续力量使被检查者的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌