糖尿病综合管理2

曾龙驿

中山大学附属第三医院内分泌科综合管理终点收益——糖尿病综合管理策略

糖尿病表现为代谢紊乱结局为血管病变1糖尿病发生血管病变的病理生理机制2糖尿病抗血小板治疗投入小收益大必不可少3目录IDF2009：糖尿病快速增长之超乎想象05千万1亿1.5亿2亿2.5亿3亿3.5亿198520002025（年）全球糖尿病患者数量3千万1.5亿3.33亿/home/1995-2025糖尿病患病人数前三位的国家DiabetesCare1998;21(9):1414-1431中国的现实：2003年2380万，预测2025年4600万；

2007年3980万，预测2025年5590万！2008年9240万！

糖尿病患者AS病变程度较重GorayaTY,etal.JAmCollCardiol.2002;40:946–953.多支血管病变冠状动脉高度狭窄患者人数（%）0102030405060708090100无糖尿病糖尿病糖尿病患者心血管发病率显著升高心血管事件每100患者-年随访7年心血管发病率(%)n=69非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病且伴有心梗病史n=169n=8900.57.83.23.545.020.2DMDM&MI01020304050NEnglJMed.1998;339:229-34.EAST-WEST研究MalmbergK,etal.EurHeartJ1988;9:259–64.糖尿病患者心肌梗死发病率增高0102030405060糖尿病（N＝81）患者比例(%)住院1年死亡率1年致死性致死性糖尿病患病率:24%无糖尿病（N＝341）再梗糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增高Lancet1997;350:1680.05101520253035对照糖尿病

比率2.5

比率2.2

比率2.1WhitehallStudy死亡率

(每1000病人年的死亡数)ParisProspective

StudyHelsinkiPolicemenStudy10,025616,62927963124患者数糖尿病心血管并发症危害1糖尿病发生心血管事件的机制2糖尿病的标准化管理3目录血栓

PAI-1

纤溶酶原

CRP

FFA脂代谢紊乱VLDL(

甘油三酯)

HDL肥胖TNF-

LipaemiaAGEs遗传易感性高血压高胰岛素血症胰腺肝脏脂肪细胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰岛素抵抗

FFALibbyP,etal.Circulation2002;106:2760–63.糖尿病并发心血管疾病的机制-1SchnellO,etal.Klinikarzt2000;2:29.AGE

受体GLUT蛋白基因型发生改变过度增殖基因表达发生改变转录因子PKCAGEs形成氧化应激多元醇通路高渗MAPK血糖

血糖

心血管并发症糖尿病并发心血管疾病的机制-2高血糖通过氧化应激造成危害细胞内葡萄糖和FFA超载线粒体内氧化应激内皮细胞受损肌肉、脂肪组织胰岛素抵抗2型糖尿病(DM)β细胞胰岛素分泌减少代谢综合征心血管事件

糖耐量低减(IGT)营养过量摄入缺乏运动动脉粥样硬化CerielloA.ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:816-823动脉血栓形成——糖尿病心脑血管事件最后共同途径血栓形成糖尿病心血管并发症危害1糖尿病发生心血管事件的机制2糖尿病的标准化管理3目录糖尿病，仅仅是代谢综合征冰山之一角糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病高血糖高凝状态LowHDLsd-LDL高TG血症高胰岛素血症高血压肥胖糖尿病UKPDS：单纯降糖，获益有限UKPDS研究证明：单纯的血糖控制并不能完全消除糖尿病病人发生冠心病的危险。为预防和减少冠心病等大血管并发症，还需要从血脂、血压、体重和吸烟等多个危险因素方面全面控制，综合管理。BMJ1998;316:823–8Steno-2研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病R综合因素强化治疗:改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治疗n=80n=80n=1602型糖尿病常规治疗随访至13年心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通术截肢术统计分析终点事件NEnglJMed2008;358:580-91Steno-2研究13年随访：

综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡NEnglJMed2008;358:580-91（P=0.02）Hazardratio=0.54综合因素强化治疗组:（24例）常规治疗组:（40例）P=0.02

50%30%患者死亡率（%）综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20%绝对风险降低20%传统CVD防治

新CVD治疗模式

新的目标和治疗减少整体心血管风险JHumHypertens.2008;22(2):154-7.转换糖尿病心血管并发症防治模式降压降脂降糖年龄性别吸烟高胆固醇血症

器官损害高血压

糖尿病单一因素的控制多种危险因素的控制标准化管理是最全面的治疗策略糖尿病心血管并发症新的防治模式：标准化管理

标准化管理能有效地降低心血管并发症死亡风险生活方式干预药物治疗降压降脂抗栓心血管并发症糖尿病标准化管理：ABCDEF策略AAspirin、A1Ccontrol阿司匹林、糖化血红蛋白

BBPcontrol

血压控制CCholesterolmanagement血脂管理DDiabetesandpre-diabetesmanagement糖尿病和糖尿病前期管理EExercise锻炼身体FFood饮食调理综合控制多重危险因素联合改善生活方式已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABCDEF六个方面

合理膳食출처:정보통신부자료饮食治疗

糖尿病全面干预的关键措施之一每日进食1至2个西红柿，饮少量红葡萄酒

红、黄、绿、白、黑黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜可提高免疫力绿茶及深绿色蔬菜。具有防感染、防肿瘤的作用燕麦粉或燕麦片，食用燕麦对糖尿病患者效果显著。黑木耳，有助于预防血栓形成<3英里／周心血管疾病风险AmJEpidemiol150:408-416,1999n=1,564宾夕法尼亚州女子大学,63-93年,35021/人年>6英里／周¯16%¯33%3-6英里／周改善生活方式：糖尿病心血管并发症一级预防的基础行走一小步=获益一大步步行给糖尿病患者带来的收益戒烟对糖尿病患者健康的好处呼吸急促和咳嗽减少肺功能改善

30%CO水平降低味觉和嗅觉提高20分钟24小时3-9月2-12周48小时心肌梗死下降50%1年肺癌风险下降

50%10年心肌梗死和卒中的危险降至非吸烟者水平15年停止吸烟的时间血压,心跳和外周循环改善UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS35

HbA1c每降低1%的收益†p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相对危险下降(

%)†

At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%糖尿病患者成人血糖控制目标DCCT、UKPDS：新诊断的糖尿病患者将HbA1C治疗到7%左右或以下，可减少长期的大血管并发症的风险成人血糖控制目标：HbA1C＜7%DiabetesCare2010;33(S1):S11-S61.英国80％糖尿病患者合并高血压高血压TarnowL.etal.DiabetesCare(1994)17:1247–1251.糖尿病人群常合并高血压80％心血管死亡率(/10,000人－年)糖尿病增加高血压患者心血管死亡风险非糖尿病糖尿病<120120-139收缩压(mmHg)140-159160-179180-199

200StamlerJ,etal.DiabetesCare.1993;16:434-444.UKPDS：强化降压可减少糖尿病相关死亡任何糖尿病相关终点糖尿病相关死亡心肌梗死脑卒中微血管疾病强化降压组24322144370.00460.019NS0.0130.092AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ1998;317:703-713.减少(%)P值糖尿病患者的血压控制目标收缩压:<130mmHg(C级证据)舒张压:<80mmHg(B级证据)

DiabetesCare2010;33(S1):S11-S61.超过75%的糖尿病患者伴有高血脂中国四省市2型糖尿病患者抗血小板用药现状调查待发表据四省市2型糖尿病患者抗血小板用药现状调查

：我国过75%的糖尿病患者伴有高血脂糖尿病伴高血脂（超过75%）糖尿病不伴高血脂（不足25%）THESTRONGHEART研究显示：非HDL-C水平增加导致心血管疾病的增加DiabetesCare26:16–23,20030246810随访时间（年）01020304050心血管疾病发生率（%）非-HDL-C>161mg/dl非-HDL-C:127-161mg/dl非-HDL-C<127mg/dl糖尿病合并高血脂显著增加患者心血管疾病非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）包括甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C）。糖尿病患者调脂治疗的收益AdaptedfromDiabetesCare20:614-620,1997脑血管事件其他动脉粥样硬化事件总死亡率冠心病死亡率主要冠心病事件P=0.001

P=0.087

P<0.000P=0.242

P<0.000P=0.002

P=0.097

P=0.071

P<0.000P=0.01800.20.40.60.81.01.21.4非糖尿病糖尿病减少增加有利于调脂药有利于安慰剂糖尿病患者的血脂控制目标LDL-C无CVD:<100mg/dl(2.6mmol/l)

有CVD:<70mg/dl(1.8mmol/l)

HDL-C男性:>40mg/dl(1.0mmol/l)女性:>50mg/dl(1.3mmol/l)TG<150mg/dl(1.7mmol/l)DiabetesCare2010;33(S1):S11-S61.血栓性疾病——糖尿病患者死亡的主要原因Diabetologia.2001;44[suppl2]:S14-S2175%的糖尿病患者最终死于血栓性疾病缺血性心脑血管疾病非血栓性疾病其中23%死于心脏病；77%死于脑血管病75%缺血性心脑血管疾病糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病血小板TXA2合成内皮损伤部位

PGI2合成血管对肾上腺素敏感性血小板聚集阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率

AmJMed105:494-499,1998100

90

80

70阿司匹林治疗组生存率(%)时间（年）对照组0123456非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)小剂量阿司匹林显著降低糖尿病患者

致死性心脑血管事件心脑血管事件死亡率（%）P=0.00370.08%0.8%JAMA.2008Nov12;300(18):2134-41.Epub2008Nov9.J-PAD研究：2539例30~85岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。（n=1262）（n=1277）JAMA.2008;300(18):2134-2141阿司匹林可降低糖尿病患者心脑血管事件PHS研究糖尿病亚组分析首次心梗发生率下降高达61%ETDRS研究心肌梗死危险下降达28%，且对伴视网膜病变者安全性良好HOT研究糖尿病亚组分析首次心肌梗死风险下降36%，主要心血管事件风险下降15%WHS研究糖尿病亚组分析脑梗死风险下降高达58%阿司匹林：

守在糖尿病CVD一级预防的最后关卡血栓事件ADA2010糖尿病指南推荐

10年心血管风险>10%的糖尿病患者使用阿司匹林ADA2010糖尿病指南推荐：10年心血管风险>10%的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75-162mg/d）一级预防心血管事件DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010防治心脑血管疾病长期最佳剂量