糖尿病足的诊断与治疗3

糖尿病足(DF)诊断浏阳市中医院肿瘤介入科广东省中医院最早是由Oakley在1956年提出来的糖尿病足(DF)主要是指由于糖尿病血管和（或）神经病变引起下肢异常改变的总称1999年世界卫生组织将糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏称糖尿病足。浏阳市中医院目前世界范围的糖尿病病人总数为1.7亿，到2030年将达到3.66亿在这些患者中约有12—25%的患者在病程进展中可并发足部溃疡至糖尿病足统计显示每年由于糖尿病导致的截肢是非糖尿病患者的15倍每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者；浏阳市中医院DF诊断依据1、有糖尿病病史，或出现糖尿病的其他并发症如糖尿病性神经病变。2、出现足部发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行或/和在有感染等理化因素作用下引起的溃疡和/或坏疽。3、除外其它疾病如下肢动脉硬化闭塞症和周围血管病等其它原发因素。浏阳市中医院

糖尿病足(DF)的诊断病史体格检查检查方法浏阳市中医院DF的诊断：

(一）病史：①足溃疡的原因、持续时间、程度和进展②既往和现在的治疗史、包括以往的下肢外科治疗史③血糖、血脂、血压控制情况④是否吸烟（二）体检：①溃疡：外观、范围、深度、气味②皮肤温度③其它：有无浮肿、足畸形、软组织感染、骨髓炎等④肢体和鞋袜是否合适浏阳市中医院DF的诊断（临床表现）皮肤搔痒，干燥，无汗颜色变黑伴有色素沉着。肢端凉，或浮肿或干燥。肢端感觉异常，包括刺痛、灼痛、麻木，以及感觉迟钝或丧失，可出现脚踩棉絮感。常有鸭步行走，间歇跛行。肢端肌肉营养不良，萎缩，张力差，易出现韧带损伤及骨质破坏可出现足部骨骼变形及Charcot关节肢端动脉搏动减弱或消失，深浅反射迟钝或消失肢端皮肤干裂，或形成水泡、血泡、糜烂、溃疡，可出现足的坏疽和坏死浏阳市中医院DF的诊断临床诊断糖尿病足溃疡感染主要有3个依据:1)溃疡创面有脓性分泌物2)溃疡周围有典型的炎性表现如红、肿、热、痛3)白细胞增多和发热等全身感染征象，浏阳市中医院

(四)糖尿病足溃疡合并感染的征象

1、局部感染征象：红肿、疼痛、触痛，可不明显

2、脓性渗出

3、细菌培养：致病菌

4、X平片：局部组织内气体——深部感染，骨组织被侵蚀——骨髓炎

浏阳市中医院糖尿病足溃疡分类Wanger:依据创面的深度和坏疽的范围分为6级:0级，无溃疡1级，溃疡局限于皮肤2级，溃疡深达筋膜3级，溃疡累及骨质，可伴有骨髓炎4级，出现干性或湿性坏疽，可伴有蜂窝织炎5级，为组织广泛坏死广东省中医院糖尿病足溃疡分类Faster：一种简单易记的糖尿病足分类方法:1级:正常的足2级:高危的足3级:溃疡的足4级:合感染的足5级:坏死的足广东省中医院糖尿病足的临床检查主要是了解患者感觉,采用10g尼龙丝检查法:取一根特制的10g尼龙丝，一头接触于患者的大足趾，足跟和前足底内外侧，用手按尼龙丝另一头轻轻施压，正好使尼龙丝弯曲，患者能感到足底尼龙丝为正常，否则为不正常。另一种用音叉测定振动觉。压力测定也有助于糖尿病足的诊断，多种方法测定足部不同部位的压力，如Matscan系统和Footscan系统等，以此了解患者有否足部压力异常。浏阳市中医院（三）周围血管检查：1、抬高试验：双下肢抬高30°以上，持续30秒，然后放回水平位，10秒之内有毛细血管充盈为正常，如10秒之后不恢复提示下肢缺血。2、下肢动脉触诊：可在国窝（膝关节后面的窝）及足背处触诊国动脉及足背动脉，糖尿病足患者可有动脉博动减弱甚而消失3、踝动脉-肱动脉血压比值(ABI)4、跨皮氧分压(TcPo2)5、超声检查：常用的是彩色超声多普勒检查股动静脉、国动静脉及足背动脉。可直接观察并能定量定位分析，其敏感性、持异性及准确性均较好，是一种无创伤性检查方法。6、CT或检查:提供一种直观,无创,全面的影像学资料,是目前最有效的检查方法.7、血管造影：了解血管闭塞程度，部位。为决定截肢平面提供依据和为血管旁路手术做准备缺血性糖尿病足的诊断：踝肱指数（ABI)浏阳市中医院踝动脉-肱动脉血压比值(ABI)是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标正常值为1.0~1.40.7~0.9为轻度缺血0.5~0.7为中度缺血0.3~0.5为重度缺血；〈0.3几乎全部都发展到坏疽。浏阳市中医院跨皮氧分压(TcPo2)反映微循环状态，也能反映周围动脉的供血，测定方法:采用热敏感探头置于足背皮肤，正常人足背皮肤氧张力>40mmHg.<30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合<20mmHg足溃疡几乎没有愈合的可能，需要进行血管外科手术以改善周围血供如吸入100%氧气后，TcPo2能提高10mmHg，则说明溃疡预后良好.缺血性糖尿病足的诊断：影像学彩色多普勒血管超声CT增强血管造影（CTA核磁增强血管造影（MRA）缺血性糖尿病足的诊断数字减影血管造影（DSA)动脉硬化闭塞症腹主动脉总肠骨动脉内肠骨动脉股深动脉股动脉后胫骨动脉腓骨动脉足背动脉掖窝动脉上腕动脉桡骨动脉尺骨动脉深掌动脉弓浅掌动脉弓（掌侧）膝窝动脉下肢小动脉总股动脉前腓骨动脉足底动脉Fontaine分类ⅠⅡⅢⅣ患者背景糖尿病高血压高脂血症高龄缺血引起的症状麻感·冷感·雷诺氏现象（无症状）功能低下间歇性跛行组织的溃疡化·坏死静息痛溃疡·坏疽动脉损伤在损伤部位聚集、结块血小板主干动脉的狭窄狭窄·闭塞的进展闭塞直径的50%狭窄面积的75%狭窄直径的60%狭窄面积的82%狭窄糖尿病下肢动脉病变症状分级浏阳市中医院糖尿病足的危险因素：

有下列危险因素者需加强筛查和随访：

1、既往有足溃疡史

2、有神经病变的症状：足麻木、触觉或痛觉↓或消失

3、缺血性血管病变症状：运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉

4、神经病变的体征：足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚浏阳市中医院有下列危险因素者需加强筛查和随访：

5、周围血管病变的体征：足发凉、皮肤发亮变薄，脉搏

消失

6、糖尿病的其它慢性并发症：如肾衰或明显的视网膜病变

7、神经或血管病变并不严重而存在的严重的足畸形

8、其它的危险因素：视力↓，鞋袜不合适等。

9、个人的因素：社会经济条件差、老年或独自生活，拒绝

治疗和护理者。浏阳市中医院DF的分类和分级根据病因分类：

神经性溃疡:足温暖、麻木、干燥、痛觉不明显,足背动脉搏动良好，足底溃疡

神经-缺血性溃疡：足凉、休息时痛、足背动脉搏动消失，足边缘溃疡或坏疽。缺血性溃疡：很少见

浏阳市中医院DF的分类和分级Fontaine：糖尿病足功能分级方法

I期：无症状；Ⅱ期：轻至中度的间歇性缺血性疼痛和体征(如间歇性跛行、皮肤苍白和发凉等)；Ⅱa期（绝对跛行距离＞200米）Ⅱb期（绝对跛行距离≤200米）Ⅲ期：静息性疼痛；IV期：严重缺血(溃疡，坏死)。截肢术病史

体检

无创血管检查（ABIDUPLEX…）动脉造影

介入治疗转流手术MRA、CTA糖尿病足的处理方案糖尿病足的腔内治疗浏阳市中医院肿瘤介入科介入治疗适应症①Fontaine分期中Ⅱ期以上临床症状Fontaine分期：

I期，无症状；Ⅱ期，轻至中度的间歇性缺血性疼痛和体征，如间歇性跛行、皮肤苍白和发凉等；Ⅲ期，静息性疼痛；Ⅳ期，严重缺血，如溃疡、坏死；②DSA证实病变狭窄程度>70％；③静息状态下跨狭窄压差>10mmHg，或患侧动脉直接注射硝酸甘油100-200g或罂粟碱10-20mg后，跨狭窄压差>10-20mmHg时被视为介入治疗的适应证。糖尿病足的自然病程近40年的研究显示间歇性跛行患者1/4可自发改善1/3～1/2保持不变1/4加重下肢动脉硬化闭塞症的物理检查Doppler彩超MRACTADSADSA是金标准吗？投照角度不同，病变部位可能被忽略

穿刺或造影剂可能加重肢体缺血

下肢缺血治疗方案1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立3、药物治疗（中西医结合治疗）4、手术及介入治疗5、探索生物治疗的新方法一般治疗：糖尿病足的好发因素

戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；

严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗

的关键；

注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或

理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；

患肢运动法和高压氧治疗；

肥胖、缺氧、维生素C缺乏、精神紧张、情绪

激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。

特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。

肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。

手术治疗严重的间歇性跛行影响生活和工作间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望缺血性静息痛，肢断的溃疡和坏疽主髂动脉闭塞治疗方法手术治疗解剖途径：腹主动脉—髂（股）动脉人工血管移植术解剖外途径：腋动脉—股动脉人工血管移植术股动脉-股动脉人工血管移植术介入治疗主要治疗方法股—腘动脉（膝上）人工血管股—腘动脉（膝下）自体大隐静脉转流术动脉内膜剥脱+补片扩大成形扩张加支架及旁路移植腔内治疗的优势快捷确切立竿见影微创、安全有效、风险相对较低

★对高危、高龄和血管条件差的患者尤为适合

★绝大多数患者仅需局部麻醉降低住院天数、并发症和死亡率可重复治疗即使失败也不影响后续治疗首选腔内治疗腔内治疗目的开通狭窄或闭塞的动脉。提高生活质量、促进皮肤破溃的愈合、减轻疼痛努力避免大型截肢未必是要保证靶血管的长期通畅下肢动脉成形术操作要点微导管及微导丝系统的应用操作轻柔，避免夹层及穿孔股动脉及膝下动脉避免使用泥鳅导丝及常规导管灵活使用穿刺技术：忽上忽下导丝选择上：忽软忽硬必要时配合使用彩超别无选择考虑内膜下成形并支架植入各段动脉成形术特点髂动脉常规导管导丝和微导管系统并用推荐使用支架；研究发现：髂动脉支架5年内再通率和外科旁路手术及人工血管手术相当器材备用导丝：。35泥鳅导丝球囊：直径6至12MM，长4至10CM支架：直径长度同上导管鞘：6F抗折鞘（翻山鞘）、4、5、7、8、9、12F短鞘。单通、三通开关。异物钳或异物网蓝。导管：4F或者F猪尾、COBRA、多功能及溶栓导管。髂动脉严重病变

髂动脉多节段病变髂动脉支架置入后复杂髂动脉病变复杂髂动脉病变各段动脉成形术特点股动脉推荐使用微导丝及长球囊成形术后存在局限性斑块或夹层可考虑使用支架研究发现：患者夹层后全程放置支架并不比起始端放置支架更受益器材备用导管：4F或者F猪尾、COBRA、多功能导管。导丝：。35泥鳅导丝和。14、。18微导丝，长300CM以上。球囊：直径4至6MM、长4至10CM和直径4至6MM、长8至20CM微球囊。支架：直径长度同上导管鞘：6F抗折鞘（翻山鞘）、4、5、7、8、9、12F短鞘。单通、三通开关。异物钳或异物网蓝。男性，76岁

糖尿病10年造影示股浅动脉全程闭塞股深动脉将导管置入股浅动脉开口处造影可见串珠样改变逐段球囊扩张扩张后造影膝下动脉腔内治疗原则建立直达足背或足底的“直线血流”“保一争三”：三支血管各有作用，当某一支血管病变时，相应供血区域会出现症状（尤其是糖尿病患者）足背、足底动脉弓通畅具有重要意义（检查、治疗的普遍盲区）需要强调的是：由于血供范围的不同，对足跟部病变的患者要尽量将胫后动脉开通；前脚掌及足趾的病变则要尽量将胫前动脉开通。

膝以下动脉首选PTA膝以下动脉PTA后再狭窄闭塞是一个逐渐的过程，随着再狭窄的逐渐形成，肢体的侧支循环也随之逐渐建立代偿，这正是膝以下动脉PTA的临床意义和价值，是救肢率远大于血管通畅率的关键。PTA的可重复性，更有助于提高缺血肢体的救肢率；研究发现：膝下动脉成形术的成功率和术后再狭窄始终与远端流出道情况密切相关器材备用导管：4F或者F猪尾、COBRA、多功能导管。导丝：。14和。18微导丝、长300CM以上。球囊：直径2至3MM，长4至20CM微球囊支架：直径长度同上。导管鞘：6F抗折鞘（翻山鞘）、4、5、7、8、9、12F短鞘。单通、三通开关。异物钳或异物网蓝。建立直达足背的血供

术前造影男68岁，糖尿病足，糖尿病病史20余年术中球囊扩张胫前动脉术后造影结果内膜下成形术一般是指针对长段的动脉闭塞开通术中，导丝、导管经过钙化的内膜下方行走一段距离后返回到真腔，应用球囊或支架在内膜下开通闭塞的血管。内膜下血管成形术（SIA）因本手术尚未被广泛接受和采用，手术后临床观察的时间较短，缺乏多中心双盲、随机的研究结果，因此还没有形成一致公认的手术指征。SIA技术公认是PTA较好的补救措施。返回到真腔1.反向穿刺法：对于在内膜下再通失败后改从闭塞动脉远段穿刺，反向进入内膜下腔后从闭塞近端出内膜下腔进真腔，然后从对侧导管鞘取出导丝的做法；2.超声引导技术：该技术行胭动脉以远SIA；3.新器械：使用专用内膜下腔穿刺重回真腔系统，可以增加内膜下腔重人真腔的成功率；4.血管内超声(IVUS)在SIA中的应用也引人瞩目。依靠IVUS导管的引导，可迅速而准确地形成内膜下夹层，并找到导丝重人真腔的适当部位；常规导管与导丝行SIA技术需要术者有丰富介入的经验新器械一种新器械

TheOutBackLTDreentrycatheter(Cordis)

重回导管内膜下血管成形术（SIA）注意事项术中及术后抗凝关注冠脉及脑血管病变强调多学科合作（内分泌、心内、血管外），注重预防和治疗；杂交手术

血管腔内支架植入术+开放手术或称为杂交手术对于较为复杂的下肢缺血及下肢多节段病变，杂交手术效果更好。膝下动脉介入特殊器材小外径球囊系统（长型球囊）新的球囊技术切割球囊低温冷冻球囊切割装置激光经皮腔内斑块旋切术支架球囊扩张支架自膨支架药物洗脱支架生物可吸收支架新技术示意图

谢谢！江瑞英，女，82岁“双下肢发凉、麻木伴间歇性跛行3月余”入院。查体：间歇性跛行距离约10米，双小腿麻木，双侧足背动脉、腘动脉、胫后动脉、股动脉搏动减弱。辅助检查：左下血管彩超：左下肢深静脉血流通畅，左侧大隐静脉稍宽，左下肢动脉改变，考虑动脉粥样硬化；右下肢血管彩超：右下肢动脉改变，考虑动脉硬化闭塞症可能，右股浅动脉、胫前动脉中－重度狭窄，右侧足背动脉内未见信号，右下肢深静脉血流通畅，右侧大隐静脉稍宽。下肢动脉CTA1）右侧髂总动脉、髂外动脉轻度狭窄；右侧髂内动脉、股动脉、腘动脉管腔轻-中度狭窄；右侧胫前动脉、胫后动脉近段重度狭窄，中远段未见显示，考虑闭塞，并其跗外侧动脉、足背动脉等分支未见显示，足底内侧动脉显影；右侧腓动脉近中段中-重度狭窄，远段未见显影，考虑闭塞，周围见侧枝循环；2）左侧髂总动脉、髂外动脉轻度狭窄；左侧髂内动脉、股动脉、腘动脉管腔轻-中度狭窄；左侧胫前动脉近中段重度狭窄，远段未见显示，考虑闭塞，并其跗外侧动脉、足背动脉等分支未见显示；左侧胫后动脉中-重度狭，足底内侧动脉显影，其余分支未见明确显示；左侧腓动脉近中段中度狭窄，远段未见显影，考虑闭塞。分别开通胫前、胫后完整而漂亮的足背弓陈曾鹏，男，81岁“下肢间歇性跛行3年，加重1月。”入院。既往糖尿病、高血压、冠心病等病史；症见：下肢间歇性跛行，跛行距离约200m，行走后右下肢疼痛，伴有肢端少许麻木