持续护理质量改进的方法和工具

引言质量改进概述护理质量监测指标质量改进的方法及工具.案例分析,全市护理质量2014分析着陆伞的故事

第二次世界大战中期，美国生产的着陆伞的平安性能不够，虽然在厂商的努力下，合格率已经提升到％，但还差一点点。军方要求产品的合格率必需到达100％。可是厂商不以为然，他们强调，任何产品都不行能到达确定100％的合格，除非出现奇迹。

但是，着陆伞％的合格率，就意味着每一千个跳伞的人中有一个人会送命。后来，军方变更了检查质量的方法，确定从厂商前一周交货的着陆伞中随机挑出一个，让厂商负责人背着这个伞，亲自从飞机上跳下。

这个方法实施后，奇迹出现了，不合格率马上变成了0！

故事体会：1.提高质量，总是有方法！

2.很多人做事时常有“差不多”的心态，对于领导或是客户所提出的要求，即使是合理的，也会觉得对方吹毛求疵而心生不满！认为差不多就行,但就是很多的差不多，产生质量问题。

3.或许我们应当站在消费者的角度想一想：买回的酵母做的馒头里吃出一根头发，什么味道！？我们或许会说：10万（或10亿）袋酵母里才有一袋里有一根头发，有什么大惊小怪的。但是对我们来说是十万分之一，对于吃到头发的消费者来说，是100%。试想，假如什么事情只有99.9%的成功率，则每年有20，000次配错药事务；每年15，000婴儿诞生时会被抱错；每星期有500宗做错手术事务；每小时有2000封信邮寄错误。看了这些数据，我们确定都渴望全世界全部的人都能在工作中作到100%。因为我们是生产者，同时我们也是消费者。更重要的是，我们因此而感到每天的劳碌工作有所意义，而不是庸庸碌碌的只想换一口饭吃。

4.品质没有折扣。什么是质量改进质量改进是通过实行各种有效措施，提高产品、过程或体系满足质量要求的实力，使质量到达一个新的水平、新的高度持续质量改进（CQI，ContinuousQualityImprovement）是质量管理的重要原则之一三级综合医院评审标准实施细则

（2012年版）4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。三级综合医院评审标准实施细则

（2012年版）4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教化，至少驾驭1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教化。2．医院领导与职能部门管理人员驾驭一种及以上管理常用技术工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实状况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。三级综合医院评审标准实施细则

（2012年版）4．2．5．2科室质量与平安管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。

质量改进的常用方法追踪方法学根本缘由分析法失效模式品管圈六西格玛管理五常法PDCA循环效应分析

三级综合医院评审标准实施细则

（2012年版）4．2．6．1有全员质量与平安教化和培训。【Ｃ】1．依据年度质量与平安管理目标，制定教化培训计划2．开展院、科两级的质量与平安教化和培训，有记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期开展形式多样的全员质量与平安教育和培训【Ａ】符合“Ｂ”，并培训效果明显。经过培训，全员坚固树立质量和平安意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。

新一轮等级医院评审工作要求运用PDCA管理方法

医院等级评审标准与PDCAABCD优秀良好合格不合格安全达标一般水平以上一般水平一般水平以下有改进有成效有监管有结果有制度有执行有制度未执行PDCAPDCPD仅P或全无PLAN（列问题、找缘由、定目标、定支配）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种缘由或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动支配4.1找寻可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动支配和相应的资源8个步骤DO5.实施行动支配CHECK6.检查、评估结果（分析数据）ACTION7.标准化（稳固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新运用PDCA循环医疗质量管理方法：PDCA哪些问题：1、高风险、高频率、易出问题2、领导层指定的重要领域3、不良事务4、监控指标的不良趋势PDCA案例概念“品管圈”活动（qualitycontrolcircle）是指同一工作现场内、工作性质相类似的基层人员所组成工作小组，在自我和相互启发下，运用各种质量限制手法、全员参与，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动。品管圈活动工作性质相近或相关的人组圈针对所选定之部门内问题使成员感受到参与感、满足感、成就感6因解决问题而展现工作的意义和目的以自动自发的精神，结合群体智慧通过团队力量，运用各种改善手法QCC----QualityControlCircle品管圈活动自我启发，相互启发自我检讨、自主管理全员参与集思广益

强调

特点质量改进的工具与技术质量管理七工具是用于系统地收集、整理分析数据的统计表。制作“非支配性拔管”查检表回顾性分析医院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非支配拔管患者资料，制作查检表，将相关状况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。工具一检查表法引起UEX的原因发生次数所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活动、翻身时脱出1317.4护士搬运时牵拉脱出810.7护士协助翻身时牵拉脱出68.0家属协助翻身时牵拉脱出45.3患者脱衣时牵拉脱出45.3合计75100工具二甘特图是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定工程的活动依次与持续时间。工具三排列图法由意大利统计学家帕累托首先接受，也称帕累托图。它反映的是一个“关键少数和次要多数”的思想。在影响质量的因素中，尽管数量少，但是关键，虽属多数确是次要。排列图就是找寻少数关键因素的方法。排列图法步骤针对某一问题收集确定时期的质量数据。把收集的数据按缘由分层，并计算各种缘由重复发生的次数，即频数。作整理表，计算出不同缘由发生的频率及累计频率，计入整理表；排列图法步骤绘制排列图；在两个纵坐标（一个表示发生次数、一个表示累计百分比）和一个横坐标上（表示缘由分类），依据缘由次数绘出直方图；在各直方的上方中心标出累计百分比的点，连接各点形成pareto曲线。通常在累计百分比为80%和90%处划两条横线，累计百分在80%以内的是主要因素，80-90%为次要因素，90%以上是一般因素。一般状况下，主要因素最多不超过3个。确定少数关键因素，实行措施。左坐标：表示问题发生的数量(频次、金额等)。右坐标：表示问题的累积频率(百分率)。横坐标：表示影响质量的各项因素，按影响程度的大小（即出现频数多少）从左到右排列，通过对排列图的视察分析可以抓住影响质量的主要因素.是分析和表示某一结果（或现象）与其缘由之间关系的一种工具。又称鱼骨图，包括“缘由”和“结果”两个局部，缘由局部又依据对质量问题造成影响的大小分大缘由、中缘由、小缘由。工具四因果图法（特性要因图）

因果图制作步骤明确要解决的质量问题

1234推断真正影响质量的主要缘由召开专家及有关人员的质量分析会，针对要解决的问题找出各种影响因素将影响质量的因素按大、中、小分类，依次用大小箭头标出因果图分缘由分缘由分缘由分缘由5M1E分类5M1E分类环境照明地面无床栏设施床高床头设施人员医务人员病员材料病员素养标识不到位方法制度流程欠佳对不协作病员未实行未巡察病房培训不到位坠床跌倒缘由工具五趋势图用来表示时间与数量的关系，即因时间关系，而产生各项资料相对变更的情形。工具六柱形图表显示一段时间内数据的变更或描述各工程之间数据的比较。

工具七散点图表示一变量确定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。工具九流程图是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术。过程判断流向开始/结束文件联系离页连接符PDCA案例分析

护理质量指标护理质量指标概念：JCAHO认为：临床护理质量指标是用来评价和支持护理活动的数量化测定工具;是用于监测某一重要护理工程的陈述或问题;质量指标必需与护理措施相匹配;同时也是患者生理状况的指示，具有易视察、易获得、牢靠性强的特征。设计护理质量评价指标体系的基本原则必定是以病人为中心并留意护理效劳结果。关键指标（敏感性指标）公认的重要具有代表性、可信度强而敏感的指标。护理质量评价指标种类和数量太多，使评价方法和程序较困难，影响评价的普及性和可操作性，所以应中选择最能反映护理工作和评价目标的指标，以削减评价中不必要的工作量。提高评价效率和可操作性，即为关键指标某些指标凭借主观推断

护理质量指标是否客观，是精确评价护理质量的重要因素之一。假如一项指标在运用时须要人为主观推断，则，由于对指标的理解、动机等方面的缘由，就会左右该指标真实反映客观的结果。现行护理质量指标中如：基础护理合格率、病区管理合格率、危重病人抢救成功率等，怎样才算合格什么叫抢救成功这些都须要检查者主观推断。运用这些须要主观推断的指标，很难精确反映被评价医院的护理效劳质量状况。

现行国内运用的护理质量评价指标并没有充分表达护理质量指标概念，与设计护理质量评价指标应遵循的基本原则之间还存在差距。主要表现在一些反映护理效劳结果和患者利益的重要指标至今还没有得到足够的重视和运用。如：非支配重复静脉穿刺率、PICC重复置管率、患者压疮干预率、相反，一些已被探讨证明与护理效劳结果和患者利益不存在相关性的指标却仍在运用，如护理文书合格率。在实际工作中，护理文书合格率高并不意味着护理效劳结果确定会好，护理文书只是关于护理视察、处理、效果、病症的临床活动记录，仅仅是对临床护理活动的文字表达，与护理结果并非呈相关性。护理效劳质量是做出来的，不是写出来的。另外，现行的质量标准一旦制订后，几乎多年不做修改，导致质量指标对临床护理管理的针对性不强传统和现代护理质量评价指标二、传统医院护理质量评价指标：

达标分数

以下评价指标是否还保存，依据医院的须要及数据统计的科学性、真实性。1、护理技术操作合格率≥95%.

95分2、基础护理合格率≥90%.

90分3、特、一级护理合理率≥90%.

90分4、五种护理表格书写合格率≥95%.

95分5、急救物品完好率100%.

100分6、常规器械消毒灭菌合格率100%.

100分7、护理在职教化理论平均》80分

80分8、院内年褥疮发生次数

《1%9、年严峻护理过失事故发生数≤1.10、年护理事故发生次数0.11、一人一针一管执行率100%.合格率的计算：急救管理质量(标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％新等级医院评审标准中涉及的标准：

现阶段应依据医院及科室特点建立的护理质量指标以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非确定的发生率。

护理质量监测指标：手术病人：手术平安核查（手术部位及治疗身份再确认）、压疮发生率及严峻程度、手术过程异物遗留发生率、手术室物品标识错误、手卫生合格率重症病人：呼吸机相关肺炎发生率--是否依据病情抬高床头等措施。

中心静脉置管相关感染发生率---无菌操作及管理

留置导尿管相关泌尿系感染发生率--无菌操作与尽早拔管重症患者压疮发生率---合理的医疗和护理措施

人工气道脱出例数---干脆影响生命，要高度重视

一般病人管理：

跌倒/坠床发生率及严峻程度、压疮发生率及严峻程度、压疮评估干预率、身份识别与给药错误发生率、不正常脱管发生率、误吸发生率、手卫生符合率、特殊用药管理合格率、紧急值报告执行率、难过评估干预率、院内感染率、静脉外渗率、口腔插管意外拔出率、管理敏感指标：护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时数、干脆护理病人时数、护士离职率、护士实力分层管理指标基本要求评价方法CBA2014版优质护理评价细则

4-2-1有危重患者护理常规及技术标准、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和平安防范措施实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实状况；访谈护士对危重患者护理常规、流程、预案的知晓；查阅危重患者常规，具有可操作性，危重护理质量监测指标1.有危重患者护理常规及技术标准，工作流程及应急预案2.有危重患者风险评估、平安护理制度和措施3.护士知晓并驾驭相关常规、流程、预案的内容符合“C”，并：1.有危重患者病情变更风险评估和平安防范措施并有效实施，记录标准2.依据专科特点，运用恰当的质量监测指标并实施监测3.主管部门对落实状况进行定期检查，评价、分析，对存在问题刚好反响，并提整改建议符合“B”，并：1.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量2014版优质护理评价细则4-1-3基本要求评价方法CBA定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改实地查看护理质量相关监控指标的整改措施落实状况；访谈护士对护理质量相关监控指标的了解状况；查阅监测质量监控指标的资料1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标符合“C”，并：1.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实符合“B”，并：1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效安徽省护理质量敏感性指标广东省医院临床护理质量管理与限制指标（2014年版）山东省临床护理质量与平安监测指标（试行）湖南省护理质量监测敏感指标（试行）一般科室月护理工作质量指标2014版1护理技术操作合格率2责任制整体护理合格率3基础护理合格率4分级护理合格率5专科护理常规驾驭率6健康教化知晓率7压疮高危患者风险评估率8跌倒、坠床高危患者风险评估率9管道滑脱风险评估率10危重病人护理合格率11护理文书书写合格率12急救药品、物品完好率13常规器械消毒灭菌合格率14一人一针一管一用一灭菌执行率15手卫生执行率16护理工作满足度17应急预案护士知晓率18平安输血合格率19护理交接班制度执行合格率20护理查对制度执行合格率2015版1护理技术操作合格率2分级护理合格率（按责任制整体护理查）3危重病人护理合格率4专科护理常规驾驭率5基础护理合格率6压疮高危患者风险评估率7跌倒、坠床高危患者风险评估率8管道滑脱风险评估率9护理文书书写合格率10急救药品、物品完好率11护理交接班流程执行合格率12健康教化知晓率13查对制度落实合格率给药技术正确率身份识别执行率14平安输血流程执行正确率15难过评估符合率16洗手正确率17护理工作满足度18排便失禁患者失禁性皮炎发生率19高危患者深静脉血栓发生率20高危药物外渗的发生率21手卫生执行率（季度）22应急预案护士知晓率（季度）新生儿科月护理工作质量指标

2014版1护理技术操作合格率2责任制整体护理合格率3基础护理合格率4危重病人护理合格率5护理文书书写合格率6急救药品、物品完好率7常规器械消毒灭菌合格率8一人一针一管一用一灭菌执行率9新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒执行率10手卫生执行率11运用腕带识别身份执行率12护理核心制度、应急预案护士知晓率13平安输血合格率2015版1护理技术操作合格率2分级护理合格率（按责任制整体护理查）3基础护理合格率4危重病人护理合格率5护理文书书写合格率6急救药品、物品完好率7压疮高危患者风险评估率8查对制度落实合格率给药技术正确率身份识别执行正确率9新生儿呛奶、误吸发生率10新生儿烧伤、烫伤发生例数11护理交接班流程执行正确率12手卫生执行率13洗手正确率14新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒执行率15平安输血合格率16鼻中隔压伤发生率17护理核心制度、应急预案护士知晓率（季度）ICU月护理工作质量指标2014版1基础护理合格率2危重病人护理合格率3急救药品、物品完好率4护理文书书写合格率5常规器械消毒灭菌合格率6一人一针一管一用一灭菌执行率7压疮高危患者风险评估率8管道滑脱高危患者风险评估率9平安输血合格率10仪器管理合格率11手卫生执行率12手卫生考核合格率13耐药菌消毒隔离合格率14护理核心制度、应急预案护士知晓率2015版1危重病人护理合格率（％）2基础护理合格率（％）3护理文书书写合格率（％）4急救药品、物品完好率（％）5高风险患者压疮发生率（％）6排便失禁患者失禁性皮炎发生率（％）7呼吸机相关肺炎的预防率（抬高床头。）（‰）8高危药物外渗的发生率（％）9非支配拔管发生率（‰）10平安输血合格率（％）11仪器管理合格率（％）12手卫生执行率（％）13手卫生正确率（季度）（％）14耐药菌消毒