急性化脓性腹膜炎和腹部损伤病人护理

第十四章急性化脓性腹膜炎和腹部损伤病人护理教学目标：驾驭：急性腹膜炎病人的临床表现及护理措施；熟悉：病因病理；治疗要点及反响；了解：解剖生理概述：急性腹膜炎是由化脓性细菌感染、或受化学刺激、物理损伤等引起的腹膜急性渗出性炎症。腹膜的解剖生理

1.解剖腹膜是一层很薄的浆膜。腹膜包覆大局部腹腔内的器官，能分泌黏液潮湿脏器的外表，减轻脏器间的摩擦。分脏层和壁层。脏层—复盖内赃外表，受内脏神经(植物N)支配。对难过不敏感、定位差，对牵拉膨胀敏感。壁层—复盖于腹壁盆腔内面。受躯体神经(四周N)支配，对难过敏感、定位精确。腹腔大腹腔—壁层和脏层腹膜之间腔隙小腹腔—胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙。经小网膜孔与大腹腔相通。网膜：覆盖在大肠外表的脂肪质的薄膜大网膜—连接胃与横结肠悬垂于小肠前，又称胃结肠韧带。小网膜—连接肝胃十二指肠的腹膜。网膜腹膜陷凹腹膜陷凹是腹膜在盆腔器官之间，形成的凹陷。在男性主要有直肠膀胱陷凹，在女性主要有膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹。2.生理功能分泌功能—每日约分泌150ml液体润滑内脏。当受刺激时分泌增多。吸取功能—有强大的吸取作用可吸取积液、血液、空气。上腹大于下腹。防卫功能—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物。下腹大于上腹。修复功能—当腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连，防止感染扩散并修复受损组织。但广泛粘连易引起肠梗阻。腹膜炎的分类：按发病机制分：原发性腹膜炎、继发性腹膜炎。按病因分：细菌性（化脓性）腹膜炎、非细菌性腹膜炎。按临床过程分：急性腹膜炎、亚急性腹膜炎、慢性腹膜炎。按病变累及范围分：充溢性腹膜炎、局限性腹膜炎。急性化脓性腹膜炎病因继发性腹膜炎：最常见，占98%。主要致病菌为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌等，大多为混合感染。腹内脏器穿孔或裂开：胃、十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔，腹部损伤引起的内脏裂开等。腹内脏器炎症扩散：急性化脓性阑尾炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散。腹腔手术污染：胃肠吻合口瘘、腹腔污染等。原发性腹膜炎：少见，指腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。经血行感染——常见于婴儿与儿童经女性生殖道上行感染经泌尿系统干脆扩散感染透壁性感染——如肝硬化腹水、肾病、养分不良等病理生理：分泌增加：消化液、粪便、细菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液体→腹膜充血、水肿，失去光泽；渗出液中的白细胞与坏死组织、细菌等发生炎性反响→产生脓液；腹膜受刺激大量渗出液体(同时伴反射性呕吐)→导致失水及电解质紊乱，有效循环血量锐减→低血容量性休克，甚至死亡。吸取影响：腹膜吸取腹腔液时，细菌和毒素吸取入血引起败血症和感染性休克。如不刚好处理可导致病人死亡。大量脓液浸泡腹腔内脏器，导致麻痹性肠梗阻，肠管高度膨胀可压迫膈肌，影响心肺功能，加重休克。病变较轻者，网膜包袱、炎症局限形成局限性腹膜炎，经吸取、炎症消散后痊愈；若脓液积聚于膈下、盆腔等，可形成腹腔脓肿。【护理评估】（一）健康史既往相关病史：胃、十二指肠溃疡，阑尾炎，胆道感染，胰腺炎，腹腔手术史等；不良生活习惯：酗酒等；近期有无腹部外伤史；发病前有无饱食、猛烈运动等诱因；女性是否存在生殖器官感染史。（二）身体状况腹痛：最主要的病症，为持续性、猛烈难过，原发病灶处最明显。恶心、呕吐：早期为反射性（腹膜受刺激）呕吐,呕吐物多为胃内容物；后期为麻痹性肠梗阻所致，呕吐物常呈粪样肠内容物。感染、中毒病症：高热、呼吸脉搏增快,常伴等渗性缺水、电解质紊乱及代谢性酸中毒；严峻者可出现血压下降、面色苍白等休克表现。腹部体征：视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消逝触诊：压痛、反跳痛，腹肌惊惶是腹膜炎的标记性体征，称为腹膜刺激征，程度与病因和病人全身状况有关。叩诊：胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消逝；腹腔内渗液较多时可有移动性浊音。听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消逝。直肠指检：若直肠前壁隆起、触痛，存在盆腔感染或形成盆腔脓肿。常见并发症：腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液未被完全吸取积存于某一部位而形成腹腔脓肿，以膈下、盆腔、肠间脓肿最多见。粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维粘连，一局部肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。（三）心理-社会状况病情重，病人常有焦虑、烦躁、甚至精神病症；需手术时，易产生恐惊、担忧全感，甚至不合作，拒绝手术；非手术治疗或诊断未明确前，因不允许用止痛剂，局部病人及其家属可能有不理解的心情或言行。※（四）协助检查试验室检查：血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例上升；血生化：水、电解质及酸碱平衡紊乱。影像学检查：腹部x线：肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，胃穿孔时可见膈下游离气体；B超、CT：对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。液气平面膈下游离气体诊断性腹腔穿刺：操作方法：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。依据抽出液的性状等信息推断病变，明确病因。诊断性腹腔穿刺：结核性腹膜炎：草绿色透亮腹水。胃、十二指肠溃疡穿孔：色黄，含胆汁，混浊，碱性，无臭味，可带食物残渣。急性化脓性阑尾炎穿孔：脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味。肠绞窄坏死：血性脓液，常有腥臭味。出血坏死性胰腺炎：血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）。肝脾裂开：鲜血，放置数分钟不易凝固。腹腔穿刺术腹腔灌洗：适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性觉察者。阳性表现：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；淀粉酶超过100单位；涂片觉察细菌。（五）治疗要点及反响治疗原则：主动处理原发病灶，消退病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和吸取消散。非手术治疗：病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎者，或作为手术前的准备。措施：禁食、胃肠减压、补液、输血、合理应用抗生素、对症处理等。手术治疗：适应证：经非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），病情不缓解反而加重者；腹腔内原发病变严峻者；出现中毒病症，或合并休克者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者。手术方式：剖腹探查手术原则：正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。手术指征：坏死病灶未能彻底去除或有大量坏死组织无法去除；预防胃肠修补术后发生渗漏；手术部位有较多渗液、渗血；已形成局限性脓肿。【护理诊断及合作性问题】急性难过——与腹膜受刺激或手术创伤有关焦虑——与担忧疾病预后有关体温过高——与腹腔感染、毒素吸取有关体液缺乏——与禁食、呕吐、腹膜渗出有关潜在并发症——感染性休克，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻【护理措施】（一）非手术治疗及手术前护理一般护理：体位：半卧位（无休克），有利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒病症。禁食、胃肠减压：禁食可削减胃肠蠕动，防止加重病情；胃肠道穿孔或肠梗阻等病人行胃肠减压，可吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供和削减消化道内容物自穿孔部位流入腹腔。输液或输血：维持有效循环血量，订正水电解质及酸碱平衡。病情视察：生命体征液体出入量腹部病症和体征变更关注协助检查并发症的视察治疗协作：输液或输血：维持水电解质平衡及有效循环血量。抗感染：合理应用抗生素；难过护理：未明确诊断者慎用或禁用吗啡、哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情；其他：高热、口腔、生活护理。心理护理：关切、爱护病人，做好说明工作，去除或减轻病人焦虑心情，让病人能够主动协作医疗和护理工作。（二）手术后护理一般护理：体位：血压平稳后取半卧位。饮食：术后禁饮食并行胃肠减压；2~3日后，待肠蠕动复原、拔出胃管后，可进流质饮食，少量多餐，渐渐改为半流质或普食；行胃肠吻合术者须严格限制进食时间及性质。活动：早翻身、下床活动，促进肠蠕动复原，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。病情视察：生命体征变更；留意腹部病症和体征；视察手术伤口的状况；留意腹腔引流管引流液量、色和性质。留意有无腹腔内活动性出血、伤口感染、腹腔剩余脓肿及粘连性肠梗阻的可能性，刚好报告医生并协作处理。治疗协作：用药护理：术后禁食期间遵医嘱静脉输液和养分维持，必要时输全血或血浆，以补充机体代谢的须要；遵医嘱适当应用镇痛剂减轻难过；术后遵医嘱接着运用抗生素，限制感染。腹腔引流护理：腹腔引流常用的引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管等。护理时应驾驭每条引流管的引流部位和作用，刚好接通并妥当固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。精确视察并记录引流液的量、颜色和性状。当病人体温及血细胞计数复原正常，腹部病症体征缓解，引流液量明显削减，色清，即可考虑拔管。伤口护理：预防伤口污染或感染。视察切口敷料是否枯燥，有渗血或渗液应刚好更换；视察切口愈合状况，及早觉察切口感染征象对腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。健康指导：向病人供给疾病的护理治疗学问。有消化系统疾病者刚好治疗。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。进食易消化食物，少食多餐，避开进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应刚好去医院复诊。第二节

腹部损伤病人的护理教学目标：驾驭：腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施；熟悉：腹部损伤病人的分类;实质性脏器和空腔脏器损伤的临床表现；了解：常见的试验室检查。什么是腹部损伤？腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。腹部损伤的特点：发生率高:交通事故、战伤工伤、自然灾难涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情困难:可同时出现多脏器和组织损伤危急性大:大出血和感染是死亡的主因分类：按腹壁是否破损分类:开放性损伤穿透伤非穿透伤闭合性损伤腹部脏器伤腹壁伤

依据损伤深度分：单纯腹壁损伤腹腔内脏器损伤依据损伤的腹内器官性质分类：空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱损伤。内容物溢出易感染。实质性脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤。血管裂开：肠系膜血管、腹膜后血管、腹主动脉、髂动脉等。失血致失血性休克。【护理评估】（一）健康史了解病人受伤的缘由、时间、部位、姿态、致伤物的性质及暴力的大小和方向等；了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变更，有无腹痛、腹胀、呕吐、血尿、血便等异样表现；留意询问伤后病情变更及是否实行急救措施，效果如何；了解既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好；有意识障碍者，可询问现场目击者及护送人员。（二）身体状况留意评估损伤的种类：单纯腹壁损伤/腹腔内脏器损伤；实质性脏器损伤/空腔脏器损伤；是否合并其他部位损伤。1、单纯性腹壁损伤局限性腹壁难过、压痛、肿胀和瘀斑；全身病症轻，一般状况好；试验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等协助检查无异样。2、腹腔内脏器损伤病情急重，须刚好精确评估。早期出现休克；持续性腹痛进行性加重；有腹膜炎刺激征且范围呈扩散趋势；有气腹征或移动性浊音；有呕血，便血或血尿等；直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性觉察。（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）和大血管损伤：病症：腹痛及腹膜刺激征较轻，但肝、胰裂开时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。内出血(最主要病症):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳，甚至休克；量多时可有腹胀和移动性浊音。脾裂开腹部内脏中最简洁受损伤的器官，约占40~50%。主要危急为大出血，单纯伤10％死亡率。脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。分型：中心型裂开（脾实质深部裂开）被膜下裂开（被膜下实质局部裂开）真性裂开(实质和被膜均裂开，最为常见)被膜下破裂中央型破裂真性破裂特点：中心型及被膜下型由于被膜完整，损伤后出血量受到限制，可形成血肿而被吸取；若血肿较大，被膜可被微弱外力破损而引起腹腔内大出血。临床约85%为真性裂开，病情严峻，易发生失血性休克，甚至死亡。肝裂开损伤特点：体积大，重量大，质地脆，易受伤；血运丰富，结构功能困难，死亡率和并发症率高。约占腹部损伤的15~20%。（2）空腔器官损伤(肠、胃、胆囊、膀胱)病症：急性、充溢性腹膜炎病症—猛烈腹痛，恶心、呕吐；全身中毒病症—高热、脉快、气促，甚至休克体征：腹膜刺激征—压痛、反跳痛，腹肌惊惶肝浊音界缩小—胃肠穿孔肠鸣音减弱或消逝—肠麻痹（3）多发性损伤：除腹部损伤外还伴有其他部位的损伤，如颅脑、胸部、四肢等。病情困难，须系统全面评估。（三）心理-社会状况发生意外时可出现惊惶、恐惊、焦虑等心理状态，同时伴有担忧治疗及预后的心态。（四）协助检查试验室检查：实质性脏器裂开：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容进行性下降；空腔脏器裂开：白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺损伤：血、尿淀粉酶值增高；泌尿系损伤：血尿影像学检查：帮助诊断实质性脏器损伤。腹腔穿刺和腹腔灌洗：简便、快捷、平安、诊断率较高。腹腔镜检查：可干脆视察损伤部位、性质及损伤程度。（五）治疗要点及反响单纯腹壁损伤：处理原则同一般软组织损伤。生命体征较平稳，不能立刻确定有无内脏损伤或已明确是稍微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如抗休克，抗感染，禁食，补液，输血等。但应亲密视察病情变更。对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者；或在非手术治疗期间病情加重者，应主动准备，尽早手术，手术方法主要为剖腹探查术，包括探查，止血，修补，切除，去除腹腔内残留液和引流。实质性脏器损伤可行修补、局部切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症；空腔脏器损伤可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。手术后应留意视察，刚好觉察并处理。【护理诊断及合作性问题】急性难过——与腹腔内脏器裂开及腹膜受消化液、血液刺激有关恐惊——与创伤的意外刺激，伤口、出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关潜在并发症——失血性休克，急性腹膜炎，腹腔脓肿，多器官功能障碍综合征，消化道瘘等【护理措施】（一）急救援理:分清主次和轻重缓急。①首先处理危及病人生命的状况，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。②快速建立静脉通路，刚好补液，必要时输血，订正休克病症。③妥当处理伤口，刚好止血，可用消毒或清洁碗覆盖包扎伤口（少量肠管脱出）；或刚好回纳腹腔（大量肠管脱出）。（二）非手术治疗及手术前护理1、一般护理①确定卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的状况下宜取半卧位。如需作X线、B超等检查，应有专人护送。②腹腔内脏器损伤未解除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠裂开者应进行胃肠减压。禁食期间刚好补充液体，必要时输血。2、病情视察①留意生命体征的变更，每15~30分钟测呼吸，脉搏和血压各一次。②动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每1小时检查一次。③视察腹部病症、体征的变更，每30分钟巡察一次。④留意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。3、治疗协作①诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物②尽早输液和运用足量抗生素。③一旦确定手术，应刚好完成腹部急症手术的术前准备。4、心理护理应关切、爱护、怜悯病人；刚好向病人说明病情变更；介绍协助检查的目的及手术治疗的必要性；做好各项检查前，手术前和手术后相关的学问指导，消退其焦虑、恐惊感，主动协作各项治疗和护理。（三）手术后护理1、一般护理禁食、输液：手术后常规禁食禁饮，静脉输液。对伤情较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆、复方氨基酸和脂肪乳剂等，胃肠道功能复原后，刚好供给易消化、养分丰富的食物，以保证能量供给，有利于伤口愈合及机体