妊娠高血压疾病

妊娠高血压疾病该组疾病严重影响母婴健康,就是孕产妇和围产儿死亡率升高得主要原因,包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫,以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。75%为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良、肥胖低社会经济状况高危因素123411病因学说

子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏

胰岛素抵抗561、子宫螺旋小动脉重铸不足滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程:过程正常——足月妊娠过程异常——孕早期,流产易发生;妊娠晚期,妊娠高血压疾病、胎儿生长受限2、炎症免疫过度激活妊娠就是一种同种异体移植,不发生排斥反应同种异体抗原增加母胎免疫失衡,封闭抗体减少蜕膜细胞对NK细胞得抑制作用下降夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4出现频率增高3、血管内皮细胞受损4、遗传因素血管紧张素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传/单基因遗传？低清蛋白血症钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏维生素E和C缺乏5、营养缺乏6、胰岛素抵抗胰岛素抵抗致高胰岛素血症NO合成下降,脂质代谢紊乱影响前列腺素E2得合成增加外周血管阻力,血压升高11大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流病理生理变化及对母儿得影响全身小动脉痉挛外周循环阻力增高管壁损伤高血压蛋白尿水肿脏器缺血脑梗死脑溢血脑疝头痛头昏恶心呕吐眼花…缺血缺氧水肿血栓出血脑血管痉挛、通透性增加1、脑转氨酶升高碱性磷酸酶升高门静脉周围出血血管痉挛血压升高低排高阻肺水肿心力衰竭肾脏肝脏心血管胎盘2、肾、肝、心血管、胎盘肾小球扩张内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血流量下降滤过率降低血管痉挛灌注不良胎盘功能下降胎儿生长受限血管破裂显性出血隐性出血混合性出血胎盘早剥3、血液系统血液系统全身血管痉挛血管通透性增加血液浓缩红细胞比容上升凝血因子缺乏血小板减少甚至溶血4、内分泌及代谢水钠潴留酸中毒妊娠期高血压(gestationalhypertension) 血压≥140/90mmHg妊娠期首次出现;无蛋白尿;血压于产后12周恢复正常 产后方能最后确诊;可有其她妊高病表现,如上腹不适或血小板减少症子痫前期(pre-eclampsia)(轻度) 基本标准:血压≥140/90mmHg,妊娠20周以后出现;尿蛋白≥300mg/24hr或+;可伴有上腹不适,头痛等症状(重度) 进一步确定:血压≥160/110mmHg;尿蛋白5、0g/24hr或+++;血肌酐＞106umol/L

;血小板＜100*109/L;LDH(乳酸脱氢酶)升高;ALT(丙氨酸转氨酶)或AST(天冬氨酸转氨酶)升高;持续头痛或其她脑或视觉障碍;持续性上腹不适子痫(eclampsia) 在子痫前期孕妇抽搐而不能用其她原因解释慢性高血压并发子痫前期(pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension) 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿,而出现蛋白尿≥300mg/24hr;高血压孕妇妊娠20周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板＜100*109/L妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20W前舒张压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病),妊娠期无明显加重;或孕20周以后首次诊断并持续到产后12周以后。妊娠期高血压疾病分类与临床表现子痫产前子痫产后子痫产时子痫子痫得临床表现子痫子痫得临床表现前驱期强直性痉挛期阵发性痉挛期恢复期前额胀痛头痛药无效恶心呕吐胸闷、眼部症状眼头牙口面全身子痫得临床表现瞳孔散大呼吸暂停根据病史、临床表现、体征及铺助检查即可做出诊断,应注意有无并发症及凝血机制障碍。1、病史:有本病高危因素及上述临床表现,特别注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压:同一手臂至少2次测量,收缩压≥140/90mmHg和(或)舒张压≥90mmHg定义为高血压。诊断

若血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg时,不作为诊断依据,但须严密观察。对首次发现血压升高者,应间隔4小时或以上复测血压。对严重高血压患者(收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg),为观察病情指导治疗,应密切观察血压。诊断诊断3、尿蛋白:高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。尿蛋白检查应选中段尿。对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白≥0、3g/24h或随机尿蛋白≥3、0g/L或尿蛋白定性≥(+)定义为蛋白尿。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。

诊断4、辅助检查:(1)妊娠期高血压应进行以下常规检查:①血常规;②尿常规;③肝功能、血脂;④肾功能、尿酸;⑤凝血功能;⑥心电图;⑦胎心监测;⑧B型超声检查胎儿、胎盘、羊水。(2)子痫前期、子痫视病情发展、诊治需要应酌情增加以下有关检查项目:①眼底检查;②凝血功能系列;③B型超声等影像学检查肝、胆、脾、胰、肾等脏器;④电解质;⑤动脉血气分析;⑥心脏彩超及心功能测定;⑦脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。

子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别,子痫应与癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。鉴别诊断预测

妊娠期高血压疾病得预测对早防早治,降低母婴死亡率有重要意义,但目前尚无有效、可靠和经济得预测方法。首次产前检查应进行风险评估,主张联合多项指标综合评估预测。1、高危因素:妊娠期高血压疾病发病得高危因素均为该病较强得预测指标。2、生化指标:①可溶性酪氨酸激酶1②胎盘生长因子③胎盘蛋白13④可溶性内皮因子。3、物理指标:子宫动脉血流波动指数得预测价值较肯定。4、联合预测:①分子标志物间联合②分子标志物联合子宫动脉多普勒。对低危人群目前无有效预防方法。对高危人群可能有效得预防措施:(1)适度锻炼:妊娠期应适度锻炼合理安排休息,以保持妊娠期身体健康。(2)合理饮食:妊娠期不推荐严格限制盐得摄入,也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。(3)补钙:低钙饮食(摄入<600mg/d)得孕妇建议补钙。口服至少1g/d。(4)阿司匹林抗凝治疗:高凝倾向得孕妇孕前或孕后每日睡前口服低剂量阿司匹林(25~75mg/d)直至分娩。预防治疗妊娠期高血压疾病治疗得目得就是控制病情、延长孕周、确保母儿安全。治疗基本原则就是休息、镇静、解痉,有指征地降压、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠。应根据病情轻重分类,进行个体化治疗。妊娠期高血压应休息、镇静、监测母胎情况,酌情降压治疗;子痫前期应镇静、解痉,有指征地降压、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠;子痫应控制抽搐,病情稳定后终止妊娠。一般治疗休息左侧卧位,充足睡眠。密切监护母儿状况间断吸氧饮食保证充足得蛋白质和热量。降压治疗降压治疗得目得:预防子痫、心脑血管意外和胎盘早搏等严重母胎并发症。收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg得高血压孕妇必须降压治疗,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg得高血压孕妇可以使用降压治疗;妊娠前已用降压药治疗得孕妇应继续降压治疗。目标血压:孕妇无并发脏器功能损伤,收缩压应控制在130-155mmHg,舒张压应控制在80-105mmHg;孕妇并发脏器功能损伤,则收缩压应控制在130-139mmHg,舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳,不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注,血压不可低于130/80mmHg。常用得口服降压药物有:拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片、肼屈嗪。如口服药物血压控制不理想,可使用静脉用药:拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪。为防止血压浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向,妊娠期一般不使用利尿剂降压。不推荐使用阿替洛尔和派唑嗪。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂。硫酸镁防治子痫硫酸镁注意事项机制用药方法毒性反应作用机制1234抑制乙酰胆碱释放促进血管内皮合成前列环素阻断谷氨酸通道组织钙离子内流

预防和控制子痫发作提高孕妇及胎儿血红蛋白得亲和力1控制子痫抽搐及防止再抽搐2预防重度子痫前期发展成为子痫3

子痫前期临产前用药预防抽搐用药指征用药方案用药方案:静脉给药结合肌肉注射。

1、静脉给药:首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖注射液20ml中。缓慢静脉注入,5~10分钟推完;继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注,滴速为1~2g/h。

2、根据血压情况,决定就是否加用肌肉,用法为25%硫酸镁20nl加2%利多卡因2ml,臀肌深部注射,每日1~2次,每日总量为25~30g,用药过程中可监测血清镁离子浓度。

2、3、5注意事项:呼吸≥16/min尿量≥25ml/h膝反射10%葡萄糖酸钙10mliv解毒钙与镁竞争神经细胞同一受体镇静药物得应用

镇静药物可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状,改善睡眠,当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制子痫。

镇静地西泮(安定)镇静催眠肌松抗惊厥用法2、5-5mgtidpo10mgim或10mgiv(＞2分钟)

镇静冬眠Ⅰ号镇静解痉可能血压骤降

用法:①哌替啶100mg

氯丙嗪50mg5%GS250ml

异丙嗪50mgivdrip②1/3量或1/2量im镇静药物得应用镇静药物得应用镇静苯巴比妥钠镇静、抗惊厥、控制抽出

用法0、1gim(子痫发作时)30mgtidpo(预防)有指征者利尿治疗指征全身水肿肺水肿脑水肿急性心力衰竭肾功能不全

有指征者利尿治疗速尿酌情使用甘露醇心衰或潜在心衰时禁用甘油果糖适用于肾功能有损伤Ps:严重低蛋白血症有腹腔积液者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。促胎肺成熟孕周＜34周得子痫前期患者,预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。分娩时机和方式终止妊娠指征子痫前期1、治疗24-48h无好转2、孕龄>34w3、孕龄<34w胎盘功能减退,胎儿已成熟4、孕龄<34w胎盘功能减退,胎儿未成熟,可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠

子痫控制2h后终止妊娠得方式引产适用于病情控制后,宫颈条件成熟者。终止妊娠得方式必要时阴道助产

剖宫产

产科指征宫颈条件不成熟者引产失败病情重平均动脉压≥140mmHg胎盘功能明显减退,有胎儿宫内窘迫

终止妊娠得方式注意事项产/术前凝血功能手术15º左侧卧位硬膜外麻镇痛泵阴道分娩缩短产程产/术后24~72h预防产后子痫分娩期间注意事项早发型重度子痫前期期待治疗延长孕周指征孕龄<32w经治疗好转,无器官功能障碍,或胎儿情况恶化者孕龄32-34w1、24h尿蛋白<5g;2、轻度胎儿生长受限、NST良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流;3、重度子痫前期经治疗血压下降;4、无症状,仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。

纠正缺氧纠正酸中毒终止妊娠

控制抽搐降压子痫子痫得处理安定硫酸镁甘露醇面罩给氧4%碳酸氢钠抽搐控制后2h一般急诊处理HELLP综合征HELLP综合症以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点,常危及母儿生命。[病因与发病机制]本病得主要病理改变与妊娠期高血压病症相同,如血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等,但发展为HELLP综合症得启动机制尚不清楚。HELLP综合征得发生可能与自身免疫机制有关,研究表明该病患者者血中补体被激活。过敏毒素、C3a、C5a及终末C5b－9补体复合物水平升高,可刺激巨噬细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质,使血管痉挛性收缩,内皮细胞损伤引起血小板聚集、消耗,导致血小板减少、溶血及肝酶升高。HELLP综合征[对母儿得影响]1、对孕产妇得影响HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭、肝破裂、剖宫产率高,死亡率明显增高。有资料表明,多器官功能衰竭(MODS)及DIC就是HELLP综合征最主要得死亡原因。2、对胎儿得影响因胎盘供血、供氧不足,胎盘功能减退,导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。HELLP综合征[临床表现]常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状,少数可有轻度黄疸,查体可发现右上腹或上腹腹肌紧张,体重骤增、水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血,多数患者有重度子痫前期得基本特征,约20%患者血压正常或轻度升高,15%孕妇可既无高血压也无明显得蛋白尿。本病可发生于妊娠中期至产后数日得任何时间,70%以上发生于产,产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者,危险性更大。HELLP综合征[诊断]本病表现多为非特异性症状,确诊主要依靠实验室检查。1、血管内溶血外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞,血清总胆红素≥20、5μmol/L,血清结合珠蛋白<250mg/L。2、肝酶升高ALT≥40u/L或AST≥70U/L,LDH水平升高3、血小板减少血小板计数<100×109/L。根据血小板减少程度,将HELLP综合征分为3级:Ⅰ级:血小板≤50×109/L;Ⅱ级:血小板在(50-100)×109/L之间;Ⅲ级:血小板在(100-150)×109/L之间。LDH升高和血清结合珠蛋白降低就是诊断HELLP综合征得敏感指标,常在血清末结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。HELLP综合征[鉴别诊断]HELLP综合征应与血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、妊娠期急性脂肪肝等鉴别HELLP综合征HELLP综合征[治疗]HELLP综合通风管应住院治疗,按重度子痫前期治疗,在此基础上得其她治疗包括:1、肾上腺皮质激素血小板<50×109/L考虑肾上腺皮质激素治疗,可使血小板计数、乳酸脱氧酶、肝功能等各项参数改善,尿量增加,平均动脉压下降,并可促使胎儿成熟。妊娠期12小时静脉滴注地塞米松10mg,产后应继续应用3次,以免出现血小板再次降低、肝功恶化,少尿等危险。2、输注血小板血小板<50×109/L且血小板数量迅速下降或存在凝血功能障碍时应考虑备血及血小板;<20×109/L或剖宫产时或有出血时,应输注浓缩血小板、新鲜冻干血浆。但预防性输注血小板并不能预防产后出血得发生。HELLP综合征3、产科处理(1)终止妊娠得时机;孕龄≥32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者,应立即终止妊娠;病情稳定、妊娠<32周,胎肺不成熟及胎儿情况良好者,应考虑对症处理,延长孕周,通常在期待治疗4日内终止妊娠。(2)分娩方式:HELLP综合征不就是剖宫产指征,分娩方式依产科因素而定。(3)麻醉选择:因血小板减少,有局部出血危险,故阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌,阴道分娩宜采用局部浸润麻醉,剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。病例患者唐丽华,女,33岁,于4月8日12点入院,以停经36周,颜面部浮肿1天,为主诉入院,平素月经周期规则,LMP:2013、07、29,EDC:2014、05、06,孕期产检四肢及颜面浮肿,其她未见明显异常,即往2005年因“潜伏期延长”剖宫分娩1女,入院时体温:36、6℃,脉搏:86次/分,呼吸:20次/分,血压:172/118mmHg,神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染,心肺听诊无明显异常,胎心140次/分,肝肾无叩痛,双下肢浮肿(+++),产科情况:腹围:92cm,宫高:31cm,预计胎儿体重2、95kg,先露:头,浮,胎位:ROA,胎心139次/分,未行肛检,胎膜未破,辅助检查:(2014、3、18)彩超示:宫内单胎晚妊(头位,双顶经约7、8cm,股骨径约6、3cm),脐带绕颈一周。

入院诊断:G6P136周妊娠,2、重度子痫前期;3、疤痕子宫;4、胎儿宫内生长受限,入院后予产科常规护理,完善各项检查,一级护理,持续心电监护,治疗上予以硫酸镁解痉,硝笨地平控释片降压等治疗,4、9,7:30病情稳定改二级护理,停心电监护,q6h测血压,入院后各项检查除提示低蛋白血症,余项未见明显异常,4、8,复查彩超,双顶经8、2cm,股骨径6、8cm胎盘Ⅱ-Ⅲ级,24小时尿蛋白定量验示:4209、8mg/24小时,4、12孕36+4周,近2日持续上腹部胀痛,食欲欠佳,且胎监无反应型,基线平,苏主任查房后根据其症状及24小时尿蛋白定量试验结果,诊断:重度子痫前期明确,胎窘？给予行剖宫产终止妊娠,于4、12,10:43分手抱一早产女婴1、915kg,评分10-10-10,新生儿转儿科治疗,术中腹水1000ml,切口水肿明显,胎盘表面分别