新生儿呼吸机临床应用

新生儿呼吸机临床应用原发疾病:顺应性(肺和胸廓)阻力功能残气量就是否有并发症:肺不张气胸胸腔积液心功能PPHN就是否有医源性因素:气管插管大小插管位置插管阻塞镇静肌松药应用机械通气得指南⑴各种原因引起得呼吸衰竭:如肺部疾病,神经系统疾病,心血管疾病。⑵难治性低氧血症:FiO2为0、8—1、0时PaO2<6、67—8kPa(50—60mmHg)。⑶反复呼吸暂停,重症RDS等CPAP治疗无效者。⑷严重呼吸性酸中毒:PaCO2>6、67—8、66kPa(50—65mmHg)。⑸全身性严重疾病:如心肺复苏,多器官功能衰竭。⑹严重脑水肿,颅内高压,过度通气降低PaCO2,减轻脑水肿。机械通气指征①在FiO2为0、6得情况下,PaO2<50mmHg或经皮血氧饱和度<85%(紫绀型先心病除外);②PaCO2>60~70mmHg伴pH值<7、25;③严重或常规治疗无效得呼吸暂停。具备其中之一者。已确诊为RDS者可适当放宽指征。

机械通气相对禁忌症机械通气应用后易发生严重气压伤得,或可能因为机械呼吸而给原发病得治疗带来困难或不利影响得疾病如气胸、肺大泡、皮下气肿、气道实质性异物未去除等。对于已有或预测易发生严重气压伤者可选用高频通气。怎样进行调节

血气分析就是客观依据

定时:Q4h,好转后由

Q6h→Q8h→Q12h→Qd

临时:上机前后,调节后,恶化时血气分析结果分3类情况:

(1)上机后PO2、PCO2、PH恢复正常

示各项设定值适当,无需调动

等待下次定时血气分析结果

如继续好转或稳定

尝试缓慢“降级”→撤机怎样进行调节上机后PO2、PCO2、PH仍未正常

示机械通气不足,逐渐“升级”

PO2低:选升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEPI:E(PCV压力控制型通气)、FR(VCV容量控制型通气)、EIP

PCO2高PH低:选升PIP(VT)、RR

或选降I:E、PEEP怎样进行调节上机后PO2过高、PCO2低于正常

示通气过度:逐渐“降级”

升或降:考虑各变数得安全性,设定值

升:首选安全度大,处于低设定值得

降:首选易出并发症,处于高设定值得

怎样进行调节一般每次调1项,必要时2～3项

轻症低氧:选升I:E(PCV)、PEEP

重症低氧:选升FiO2、PIP、RR

轻症高碳酸:选降I:E、PEEP

重症高碳酸:选升RR、PIP

低氧+高碳酸:选升RR、PIP、FiO2怎样进行调节每次升级梯度:

PIP:2～3cmH2O

PEEP:1～2cmH2O

FiO2:0、05～0、1(必要时可加大)

RR:5b/min

TI、TE:0、2sec呼吸机得撤除病情改善,应渐“降级”,步骤如下

(1)首降PIP,2cmH2O/次直至30cmH2O

(2)降FiO2,0、05/次直至0、6

(3)降PIP,2cmH2O/次直至20cmH2O

降PEEP,1～2cmH2O/次直至4cmH2O

(4)降FiO2,0、05/次直至0、412大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流呼吸机得撤除5)降RR,5b/次,直至30b/min

(6)改SIMV,可加PSV或PAV

(7)降RR,5b/次,直至5～10b/min

(8)间断置患儿于SPONT,可加PSV、VSV或PAV

(9)渐降、撤除PSV、VSV或PAV

(10)撤除CPAP(撤机),改氧疗每次“降级”后10分钟:血气分析

继续好转:继续降

保持稳定:稍降或暂停降

血气恶化:回升至上1次得设定值

撤机过程:短者数小时,长者数月

成功得机率与技巧有关熟练得技巧来源于正确得理论指导下得辛勤实践RDS

初设参数常频治疗:PIP20-25cmH2O,PEEP5-6cmH2O。Vt4-6ml/kgTi0、3-0、4sec

早产儿PIP很少大于20cmH2O,

PaW>10cmH2O肺损伤发生率高,易导致BPD。足月儿PIP一般不大于25cmH2OFiO2达到60-80%,血气仍差,可考虑换用高频。目标血气

pH7、25-7、35PaO250-70mmHgPaCO245-55mmHg慢性肺部疾病(BPD)RR20-40次/分;PEEP5-6cmH2O;PIP＜30cmH2OTi0、4-0、7秒Vt5-8ml/kg目标血气PH7、25-7、3PO250-70mmHgPCO2<55mmHg胎粪吸入综合征胎粪吸入RR40-60次/分;PEEP4-5cmH2O;Ti0、5-0、7秒或直接高频IfgastrappingoccursincreaseTeto0、7-1、0secanddecreasePEEPto3-4cmH2O目标血气PH7、3-7、4PO260-80mmHgPCO240-50mmHg持续肺动脉高压(PPHN)

RR50-70次/分;PIP15-25cmH2OPEEP3-4cmH2O;Ti0、3-0、4秒或直接高频FiO280-100%目标血气PH7、4-7、45PO270-100mmHgPCO230-40mmHg呼吸暂停

RR10-15次/分;PIP7-15cmH2OPEEP3cmH2O;FiO2<0、25目标血气PH>7、25-7、30PO250-70mmHgPCO2<55mmHg膈疝呼吸机参数目标血气pH>7、25RR40-80/minPaO280-100mmHgPEEP4-5cmH2OPaCO40-65mmHgTi0、3-0、5sec(SpO2>85%)PIP20-24cmH2O缺血缺氧性脑病(HIE)

吸机参数目标血气pH7、25-7、35RR30-45/minPaO60-90mmHgPEEP3-4cmH2OPaCO235-45mmHgPIP15-25cmH2OFiO2使SPO292-96%肺出血

呼吸机参数可选择FiO260-80%,PEEP6～8cmH2O(1cmH2O=01098kPa),RR35～45/min,PIP25～30cmH2O,呼吸比(I/E)1∶1～1、5,气体流量(FL)8～12L/min。当PIP<20cmH2O、MAP<7cmH2O,仍能维持正常血气时,常表示肺顺应性趋于正常,肺出血基本停止。若PIP>40cmH2O时仍有发绀,说明肺出血严重,患儿常常死亡。呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸得影响综合考虑。允许性高碳酸血症

权衡VILI和高碳酸血症二者危害性,在不能两全情况下,把防止VILI放在优先位置得策略,即给患儿提供较小得潮气量或较低得PIP,使血中PaCO2得维持在患儿允许得范围,以减少VILI得发生肺炎插管机械通气问题插管取决于病人状态病毒性肺炎——进展期5天以内,插管指征可放松,Pco2>60mmHg,可插管。若面罩吸氧浓度40-60%,SPo2不稳定,易发生ARDS。细菌性肺炎——大部分Pco275mmHg以下,可耐受。Pco275mmHg以上,可气管插管。社区获得性肺炎——一般不重。重症一般合并肺结构异常。葡萄球菌及绿脓杆菌毒力强,可放松插管指征。肺炎插管机械通气问题院内获得性肺炎——足月儿,无肺不张,吸痰耐受好,Pco275mmHg以上可插管;Pco275mmHg以下可不插管。BPD早产儿肺炎插管指征可放松,Pco265mmHg以上呼吸困难严重可插管血气好,但严重心脏问题也需插管。允许性高碳酸血症肺:降低潮气量和肺膨胀压,改变V/Q,增加分流,部分出现PaO2下降,增加肺血管阻力

脑:轻中度高碳酸血症有神经保护作用(ＰaCO2＞70mmHg消失-氧离曲线右移,谷氨酸↓),脑血管扩张,脑血流增加,颅内压力升高

PediatrPulmonol,2002,33:56-64高频通气

High-frequencyventilation通气频率≥正常频率4倍以上得辅助通气通气频率>150次/分或2、5HZ得辅助通气(美国FDA)用高频率及小于或等于解剖死腔得潮气量实现有效得动脉氧合及二氧化碳得排出

高频震荡通气(HFOV)高容量策略:适合呼吸窘迫综合征或弥漫性肺不张为主要矛盾得疾病低容量策略:(最小压力策略):限制性肺部疾病－气漏综合征,肺发育不良,或梗阻性肺部疾病－胎粪吸入综合征高频震荡通气(HFOV)应用指征气漏综合征(肺间质气肿,需胸腔闭式引流或常频通气无效得气漏)NRDS有ECMO治疗得指征(MAS、肺炎、肺发育不良、CDH所致肺动脉高压)高频通气得临床适应症早产儿RDS:RDS可作为选择性应用,一般不作为首选(考虑到IVH/PVL)其她呼吸衰竭在应用ECMO前得最后尝试。一般在常频呼吸机应用失败后再用HFV可能有效,而HFV失败后再用常频呼吸机常无效;高频通气也可与吸入NO联合应用高频通气得临床适应症其她适应症:各种气漏、支气管胸膜瘘肺部均一改变得非RDS病人,如肺炎、PPHN(一般认为PiP>20-25cmH2O,FiO2>0、4-0、6,应用HFV常常有效)严重得非均一性肺部疾病,如MAS肺发育不良,如膈疝腹胀、严重得胸廓畸形足月儿严重肺部疾病已达ECMO应用标准时高频震荡通气(HFOV)参数设定频率:7－15Hz(初设与胎龄体重有关)平均气道压(MAP):高容量策略(比常频高2－3c