缺血性脑血管病的介入治疗5

缺血性脑血管病的介入治疗

淮北市人民医院

赵伟缺血性脑血管病的介入治疗包括：

⑴局部动脉内溶栓；

⑵经皮腔内血管成形术（PTA）；

⑶颈部和颅内的支架成形术；

⑷血栓的机械破碎和抽吸。

㈠动脉溶栓

动脉溶栓只有一条最简单的原则：

“TimeisBrain”

参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则。动脉溶栓时需要考虑的四个因素：

⑴临床发病时间；

⑵是否有出血；

⑶豆纹动脉是否受累及；

⑷脑实质缺血的范围。

对于颈内动脉系统血栓，我们首先要考虑的是豆纹动脉是否受累，如果豆纹动脉未被累及，我们有更多的溶栓时间，颈内动脉系统为12h，如果颈内动脉受累，溶栓时间窗则仅有6h。基底动脉血栓溶栓时间窗可适当延长。

豆纹动脉之所以重要，是因为它们是终末动脉而且对缺血非常敏感，Theron等经动物试验已证实梗死溶栓后，患侧豆纹动脉明显较健侧扩张，易于发生出血。

在DSA上做脑实质显象（parenchymography），可发现梗塞后缺血的脑组织，溶栓前后可做比较。缺血组织的消失与溶栓的临床效果一致。

溶栓药物选择

动脉溶栓药物的选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好。 链激酶 16~80min

尿激酶 14min

爱通立 5~6min。病例1大脑中动脉闭塞（02.6.19男，57岁，右肢乏力2小时）溶栓前溶栓后病例2左侧M1段穿支豆纹动脉闭塞(02.6.17男，60岁，突发右肢麻木3小时）溶栓前DWI溶栓前DSA病例2左侧M1段穿支豆纹动脉闭塞(溶栓后DSA）病例６大脑M2、４、５闭塞（0３.9.15.男，６０岁)溶栓前r-tPA10mg病例６大脑M2、４、５闭塞（0３.9.15.男，６０岁)r-tPA25mg病例8左大脑中动脉闭塞（0３.10.男，60岁)病例8溶栓后

并发症：

⑴脑出血

⑵系统性出血小结动脉溶栓程序：

⑴急诊CT；

⑵没有出血，血管造影；

⑶LS受累，溶栓<6h；LS未受累，溶栓延长至12h；

⑷脑实质显象正常，不做溶栓（有争议）。

㈡血栓抽吸和机械破碎

1、用大口径的导管强力抽吸

2、对溶栓抵抗的栓子可机械破碎㈢颅内动脉的球囊成形术

和支架成形术颈动脉狭窄定义PaulHLKao颈总动脉(CCA)、分叉或颈内动脉(ICA)近段动脉硬化斑块形成斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是引起症状(TIA/stroke/AF)的主要原因

颈总动脉分叉处是颈动脉狭窄最好发部位颈总动脉起始段颈内动脉虹吸部大脑中动脉

好发部位颈动脉狭窄概念

动脉粥样硬化导致90%的颈动脉狭窄大动脉炎纤维肌性发育不良其它：外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤等病因颈动脉狭窄

（一）有症状性颈动脉狭窄

脑部缺血症状：耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊等症状

TIA（局部的神经功能一过性丧失）：一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍等，影像学检查无局灶性病变(＜24h)

缺血性脑卒中：一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语等

临床表现颈动脉狭窄

（二）无症状性颈动脉狭窄体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失颈部或颈动脉行经处闻及血管杂音

临床表现颈动脉狭窄

临床诊断颈动脉狭窄

年龄>60岁男性、有长期吸烟史、肥胖、高血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病的危险因素人群体检时发现颈动脉血管杂音通过辅助检查的结果综合分析1、多普勒超声2、磁共振血管造影（MRA）3、CT血管造影（CTA）4、数字减影血管造影（DSA）

诊断方法颈动脉狭窄优点：1.无创伤2.花费少3.灵敏度高:对早期脑梗塞的病人有一定的帮助4.是卒中时选择治疗方案的重要依据MRA颈动脉狭窄（二）CT和MRI

CT最大的优势是排除脑出血

CTA优点:1.简单、快捷、有效、无创2.成像速度快3.损伤和辐射小4.花费低、痛苦小5.对钙化斑块敏感CT及CTA颈动脉狭窄不可缺少的检查手段能准确检出血管狭窄的部位、程度及范围费用高，具有一定的危险性

目前是诊断颈动脉狭窄的“金标准”

DSA颈动脉狭窄DSACarotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanarteryTheproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究结果NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-1243CEA手术示意图Carotidangioplastyandstenting(CAS)PTAS(PercutaneousTransluminalAngioplastyandStenting)

血管内支架成形术支架成形术的优点：

⑴不需全麻和颈部切口，避免了全麻的不适和颅神经及皮神经的损伤；

⑵缩短平均住院日。

血管（支架）成形术的目的：

⑴避免管腔的闭塞；

⑵增加颅内的血液供应（intracranialrevascularization）；

⑶防止溃疡型斑块脱落栓子。

适应症1.颈动脉狭窄＞70%或＞50%伴有临床症状2.动脉粥样硬化斑块为非常严重溃疡性斑块3.CT或MRI显示无严重的梗死灶4.无严重全身器质性疾病5.无严重的神经功能障碍

介入治疗颈动脉狭窄禁忌证1.高度钙化的斑块2.严重神经功能障碍3.严重出血倾向4.有严重的全身器质性疾病5.狭窄程度小于50%，无临床症状

介入治疗颈动脉狭窄1.常规材料动脉鞘、超滑导丝、Y接头、三通、连接管、造影剂等2.特殊材料颈动脉支架、脑保护伞、扩张球囊、压力泵、微导丝、超滑导引导管

材料准备颈动脉狭窄支架支架种类自膨胀式支架(SelfExpandableStent)EasyWallstent(Schneider/BS)SmartStent(Cordis)球囊扩张式支架(BalloonInflationStent)Express(BostonScitific)BX(Cordis/J&J)S670,S7(MedtronicAVE)球囊扩张式支架自膨胀支架预防操作过程中的脑栓塞支架远端球囊保护支架远端过滤装置带膜支架局部灌注尿激酶,链激酶,rTPA等狭窄远端球囊保护支架远端过滤装置EasyWallstent9×60,4mmballoon(1st),6mmballon(2nd)EasyWallstent9×60,4mmballoon(1st),6mmballon(2nd)pretxafterstentpost-angioplasty

lateralviewAPviewfollow3mF72,R-TIA,70%,5.2cminlengthM54,TIA,82mminlengthPre1ststent2ndstentExpress3.5X28BX3.5X23M54,TIA,82mmlongWallstent6×24Pre-TxPost-TxBeforetxfollowup6mleftICA70%BX4.5×23stentleftICA70%BX4.5×23stentR-ICA60%TIAM73,TIA

80%

BX/

Cordis

stentBasilar65%BX3.5×13stentL-MCA85%BXstent2.5×13M63,L-ICAC2颈动脉狭窄支架治疗的适应症较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段外科入路困难的症状性严重狭窄症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病严重狭窄合并对侧闭塞严重ICA狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗症状性严重狭窄有下列之一者：严重的串联病变需要血管内治疗放疗后狭窄、CEA后再狭窄或拒绝CEA夹层性狭窄、纤维肌发育不良（FMD）症状性

50%,无症状性70%

严重扭曲、钙化和主动脉弓的严重粥样硬化不稳定栓子不能耐受抗血小板药物治疗严重肾功能障碍,无法耐受造影剂ICA严重狭窄,前后交通或侧支(如ECA)代偿供血,无临床症状或症状与病变血管无关动脉造影禁忌者颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症相对禁忌证无症状性狭窄症状性狭窄合并颅内血管畸形合并亚急性脑梗塞术前准备既往史（有无合并症，颈部放疗史）神经内科评估血管影像学检查脑CT或MRI扫描，观察颅内有无梗死灶重要脏器功能评估（尤其肾功能）病变评估DSA正侧位成像测量相关参数正常颈内动脉

(ICA)直径

(RD)最小径

(MLD)病变长度远端颈总动脉(CCA)直径远端CCA、ICA颈动脉扭曲情况NASCET标准：狭窄度＝(1-MLD/RD)×100％术前药物治疗术前3～5d术前1d阿司匹林100～300mg/d100～300mg/d波立维75mg/d300mg/d控制血压临时起搏器术中用药