锁骨骨折护理查房4

锁骨骨折护理查房骨脊柱科

王丽

2018-08-28锁骨解剖图病因锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。锁骨骨折类型间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。移位机理移位机理：

骨折好发于锁骨中段。因肌肉牵拉和肢体重力骨折断端重叠移位。近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前及向内移位。临床症状局部疼痛、肿胀、瘀斑、患侧肩部下垂、肩部活动时疼痛加剧，健侧手托扶患者侧肘部，锁骨位于皮下，检查时易发现骨折的特有体征，即畸形和骨擦音。分类1.青枝型骨折：多见于幼儿，骨折处形成向上弯曲的弓形。

2.横断型骨折：多见于成人，骨折端可具有典型的重叠，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于上胶的重力和胸大肌牵拉而向前下方移位。

3.粉碎型骨折：多为直接暴力引起，常于中1/3处有小骨片里垂直移位。治疗方法（一）保守治疗1、手法复位：按暴力作用的反方向进行。2、外固定：关节部位石膏外固定。（二）手术治疗1、切开复位+钢板螺钉内固定。2、闭合复位+经皮克氏针内固定。3、其他固定方法：可吸收钉，中空拉力螺钉。病史介绍20床卢静华女67岁已婚靖江人

住院号：1726140诊断：左锁骨远端骨折高血压病（2级）2017-08-0816:41因“外伤致左肩部肿胀、疼痛、活动受限两小时”收入院既往史：平素体健，有“高血压病”病史六余年，自述口服“倍他乐克”、“苯磺酸氨氯地平”药物治疗，血压控制可。有“青霉素”药物过敏史，三十年前行“左膝内侧副韧带”手术史，具体术式不详，无输血史。个人史：无家族史：无专科病史入院时左锁骨远端肿胀，畸形，压痛明显，左肩关节活动受限，左上肢其余关节活动正常，肢体浅感觉正常，末梢血运正常。测T：36.6P：77次/分R：15次/分

BP：158/90mmHgBraden评分22分，防跌倒/坠床评分2分。自理能力评分80分，DVT评分4分。疼痛评分2分，营养评分0分。病史介绍心理状态及家庭支持：焦虑，惧怕手术，担心疾病愈合，但能积极配合治疗与护理。家庭成员关心体贴患者。实验室检查：血常规及各项生化指标都正常。入院时X片示：左锁骨远端骨折，段端移位，短缩。入院锁骨X片治疗经过入院后予以一级护理，普食，锁骨固定带固定，促进骨愈合、脱水消肿等治疗。08-10

08:00在全麻下行左锁骨远端骨折切开复位内固定术10:23术毕安返回房。术后给予吸氧、心电监护、抬高患肢、消炎、补液、促进骨愈合等处理。左肩关节活动受限，左上肢其余关节活动正常，感觉活动正常，末梢血运正常。Braden评分：22分，防跌倒/坠床评分：2分。08-11

08:30停心电监护、吸氧。08-23患者出院。术后锁骨X片护理原则保持心理健康，提高自护能力维持呼吸循环等正常生理功能满足基本生活需要保持骨折固定效果积极预防并发症指导功能锻炼术前的护理诊断疼痛——与骨折有关焦虑——与突然致伤担心致残有关生活自理能力的下降——与骨折活动受限有关不易保持有效的外固定——与缺乏有效外固定知识有关肢体血液循环障碍的可能——与患肢外伤及骨折有关潜在并发症——有跌倒坠床的危险、有皮肤受损的危险知识缺乏——与缺乏术前准备的相关知识疼痛——与骨折有关1.保持周围环境安静，舒适，减轻因患者心烦而加重疼痛。2.护理操作治疗相对集中。3.指导患者患肢功能位的摆放，防止因肢体摆放不正确造成患肢疼痛。4.教会患者放松技巧，如深呼吸等。5.向患者展示疼痛评分量表，教会患者疼痛评分的方法。6.及时疼痛评分，疼痛评分>4分遵医嘱给予镇痛剂，观察并记录用药效果。焦虑——与突然致伤担心致残有关1.耐心倾听患者主诉,理解同情患者感受与患者一起分析产生焦虑的原因，尽可能消除引起焦虑的因素。2.多与患者交谈,对疾病预后给予明确、有效、积极的信息。讲解成功案例，增强患者治疗的信心。3.向其介绍病区环境、有关医护人员、卫生员及病友的情况，保持患者稳定的情绪。4.与家属交谈，指导其成员组成有效的支持系统，创造良好的就诊条件，消除顾虑。5.为患者创造安静舒适的休养环境，减少不良刺激，利用护理手段给予患者身心方面良好的照顾,使焦虑感减轻、安全感增加。生活自理能力的下降——与骨折活动受限有关1.根据Barthel指数评测表对患者自理能力进行评分，确定自理能力等级。2.根据自理能力评分对患者进行相应的照护。3.鼓励患者完成力所能及的活动。4.将信号灯开关放于患者枕边，如需帮助，立即打呼叫铃。5.将生活用品放于易于取放处，方便使用。6.将危险物品远离患者，如热水瓶等。不易保持有效的外固定：与缺乏有效外固定知识有关1.向患者讲明固定的目的是为了维持复位避免畸形愈合、影响功能，引起病人的重视并自觉保护。2.经常检查固定的情况，如过紧或过松要及时调整,及时关注皮肤情况。3.密切观察肢体有无麻木、肢端血供等，嘱病人如有不适及时反映，不要擅自处理。肢体血液循环障碍的可能——与患肢外伤及骨折有关1.密切观察肢端颜色，温度，末梢毛细血管充盈度，桡动脉搏动，有无感觉减退，肢体麻木，有无上肢神经损伤的征兆并记录。2.抬高患肢，以利静脉血和淋巴液回流。3.教会病人及家属观察患肢血液循环障碍的先兆，当出现肢体麻木，疼痛难受，肿胀明显，感觉障碍时应及时报告医护人员。潜在并发症——有跌倒坠床的危险、有皮肤受损的危险

1.掌握患者的基本情况：年龄，神志，肌力，既往史。2.评估患者发生跌倒/坠床的风险因素，床尾悬挂警示标识。3.定时巡视患者，固定好病床刹车，加床档，专人陪护。4.保持地面干燥，灯光照明良好，指导患者穿防滑鞋，按照起床“三步骤”下床行走。5.合理控制患者血压，使患者血压稳定。6.定时观察锁骨固定带受压处皮肤情况，保持受压处皮肤干燥、清洁。知识缺乏——与缺乏术前准备的相关知识1.向患者解释术前用药、备皮、禁食的目的和意义，介绍成功病例，保持情绪稳定。2.指导患者注意保暖，避免感冒。3.指导患者练习卧床解大小便。4.教会患者上肢的功能锻炼。5.指导患者术前擦浴、更衣、洗头。6.指导患者术前12h禁食、4h禁水。指导患者术日晨正确服用降压药。7.嘱患者去手术室前排空膀胱，手机、手表等物品勿带进手术室。术后的护理诊断生命体征改变的可能——与手术有关疼痛——与手术伤口有关肢体血液循环障碍的可能——与患肢外伤及骨折有关生活自理能力的下降——与骨折活动受限有关潜在并发症——有跌倒坠床的危险、有感染的危险知识缺乏——缺乏控制高血压疾病的相关知识和术后功能锻炼的知识生命体征改变的可能——与手术和麻醉有关1.密切观察病情变化，加强病房巡视，监测患者生命体征，发现异常及时汇报医生，协助处理。2.持续心电监护。3.氧气3L/min持续吸入。4.观察创面敷料渗血情况。5.保持静脉输液通畅，合理安排补液。6.严密观察患肢的感觉、运动。疼痛——与手术伤口有关1.保持周围环境安静，舒适，减轻患者因心烦而加重疼痛。2.护理操作治疗相对集中。3.指导患者患肢功能位的摆放，防止因肢体摆放不正确造成患肢疼痛。4.教会患者放松技巧，如深呼吸等。5.向患者展示疼痛评分量表，教会患者疼痛评分的方法。6.及时疼痛评分，疼痛评分>4分遵医嘱给予镇痛剂，观察并记录用药效果。肢体血液循环障碍的可能——与患肢外伤及骨折有关1.密切观察肢端颜色，温度，末梢毛细血管充盈度，桡动脉搏动，有无感觉减退，肢体麻木，有无上肢神经损伤的征兆并记录。2.抬高患肢，以利静脉血和淋巴液回流。3.教会病人及家属观察患肢血液循环障碍的先兆，当出现肢体麻木，疼痛难受，肿胀明显，感觉障碍时应及时报告医护人员。生活自理能力的下降——与骨折活动受限有关1.根据Barthel指数评定表对患者自理能力进行评分，确定自理能力等级。2.根据自理能力评分对患者进行相应的照护。3.鼓励患者完成力所能及的活动。4.将信号灯开关放于患者枕边，如需帮助，立即打呼叫铃。5.将生活用品放于易于取放处，方便使用。将危险物品远离患者，如热水瓶等。潜在并发症——有跌倒坠床的危险、有感染的危险、有钢板断裂的可能1.掌握患者的基本情况：年龄，神志，肌力，既往史。2.评估患者发生跌倒/坠床的风险因素，床尾悬挂警示标识。3.定时巡视患者，固定好病床刹车，加床档，专人陪护。4.保持地面干燥，灯光照明良好，指导患者穿防滑鞋，按照起床“三步骤”下床行走。5.合理控制患者血压，使患者血压稳定。6.监测体温和化验结果。7.监测患者有无感染的症状和体征。8.鼓励患者有效咳嗽、咳痰、深呼气。9.严格执行无菌操作技术，预防交叉感染。10.严格控制陪客。11.予以高热量高蛋白饮食。12.病室开窗通风，保持空气流通顺畅。13.加强伤口护理，伤口渗液多时，及时更换敷料，保持敷料干燥，避免不良刺激。14.术后三个月内指导患者勿用力活动患者，也无用患肢提重物。功能锻炼循序渐进。知识缺乏——缺乏有关控制高血压病的相关知识和术后功能锻炼的知识1.定期监测血压，严密观察病情变化。2.遵医嘱指导患者按时服用降压药，切勿随意改变药量，导致血压波动。3.指导患者卧床休息，摇高床头，改变体位要慢。防止体位性低血压的发生。4.合理饮食：限制钠盐的摄入，多吃高蛋白低脂肪高维生素饮食。同时要控制体重，限制总热量的摄入。5.安排合理的运动，保持愉快心情。6.介绍功能锻炼的意义、原则和不重视功能锻炼的危害，使病人思想上提高认识，取得合作。7.指导病人使用正确的功能锻的方法。8.（a）术后1-3天，可在前臂吊带的保护下，做患肢手指腕关节、肘关节屈伸练习，握拳练习，每日3-4次，每次10-15min。（b）术后4-7天，在床上做肩关节外展、内收练习，患者取平卧位，患肢外展与肩成一条直线，屈肘90度，前臂上下移动，速度缓慢均匀，每日3-4次，每次10-15min。（c）术后1-3周，如无明显肿胀、疼痛，开始进行钟摆练习，患者站立弯腰，患肢在前臂吊带的保护下或一手托住患肢，将患肢向前、后、左、右摆动，使肩关节完成内收、外展、后伸运动，每日3-4次，每次10-15min。（d）术后4周至12周，指导患者做爬墙运动，让患者面对墙壁，患肢向前伸直，手指向上爬行，每日2-3次，每次10-15min。（e）术后3个月，练习肩关节受重，让患者弯腰，手提沙袋让患者运动，每天3次，每次10-15min。出院宣教1.嘱患者定期复查，如发现患肢感觉、活动异常，应及时就诊。2.告知患者加强营养，多食高蛋白、维生素丰富的食物，如鱼、虾、素菜等，以促进骨折愈合。3.指导患者劳逸结合，保持心情愉快。4.嘱患者出院后3个月，6个月，1年复查X线了解骨折愈合情况，如有异常及时就诊。ThankYou!规范教学查房细则

3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：

（1）教学查房（至少每2周1次）

（2）小讲课（至少每2周1次）

（3）疑难病例讨论

（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；

小讲课不符合要求，扣3分；

无疑难病例讨论，扣2分；

病历与操作未完成，扣2分；

有一个专业出现上述情况即扣分考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名带教师资的考核成绩＜80分：

不得分

及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。

教学查房的目的

对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。重点：疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的综合治疗

归纳式教学查房

对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。重点：1、疾病的病因、诱因

2、疾病的诊断思维

3、辅助检查的应用

4、治疗措施分析

启发式教学查房病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案达到锻炼其临床思维。

①常见病，多发病②典型病例③疑难病例④罕见病例人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。

教学查房要求查房病例1--2例为宜

①下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检的结果等。b:查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备时间：与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟②主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态③病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备教学查房流程

床头ABCDA：主查医生B：住院医生C:主治医生D：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包