肾上腺皮质功能减退症2

原发性肾上腺皮质功能减退症

(PrimaryAdrenalInsufficiency,PAI)

-----Addison病1原发性肾上腺皮质功能减低继发性肾上腺皮质功能减低医源性肾上腺皮质功能减低Addison’sdisease阿狄森氏病1855年，由英国内科医生ThomasAddison(1793-1860)首先描述而得名慢性肾上腺皮质功能减退症的分类2Addison病病名1855年，美国盖伊斯医院ThomasAddison

Addison在11例尸解中发现：肾上腺有破坏性变化世界医学文献中仍以他的名字命名：阿狄森氏病Addison'sdisease即慢性原发性肾上腺皮质功能减退症首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑概述3慢性原发性肾上腺皮质功能减退症

(Addison病)各种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏，肾上腺皮质激素不足所致临床表现：疲乏、软弱、色素沉着、低血压、小心脏、水盐代谢失常、胃肠功能紊乱概述4流行病学

患病率：每百万人有39-60人诊断时平均年龄40岁范围17-72岁我国资料：我国几家大医院资料显示该病占同期内科住院病人的0.07‰（湖北），1.33‰（上海）和2‰(天津)。

1996年，《新英格兰医学杂志》概述5原发性肾上腺皮质功能低减症的病因6波兰Addison病病因的变化

A组B组

1991年前诊断1991年后诊断

n=180n=138

自身免疫125（69%）116（84%)

结核52(29%)2(1.4%)其他（2%）（14.6%）AutoimmuneDisease2010：7318347Primaryadrenocorticalinsufficiency:differentclinicalpresentationinagroupofItalianpatients(n=317)intheyears1969–1999.8精选课件

国内以结核性多见，男：女=1:2~3国外多为自身免疫所致，称特发性概述流行病学

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双侧肾上腺皮质破坏伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏约75%血中可检出抗肾上腺自身抗体近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多发性内分泌综合征（APS）。白种人HLAB8、DW3频率较高。自身免疫性肾上腺炎病因与发病机理10感染

系血行播散所致，常先有其他部位结核肾上腺甚髓质皆为干酪样坏死病变。肾上腺钙化常见

肾上腺结核

肾上腺真菌感染

与结核相似。也见于艾滋病后期

巨细胞病毒感染

艾滋病后期。AIDS已成为一常见原因5%病人常有机会性感染病因与发病机理11自身免疫性肾上腺炎自身免疫性肾上腺炎引起的Addison病有些仅影响肾上腺，有些影响多个内分泌体，后者称为多腺体自身免疫综合征(PolyglandularAutoimmuneSyndrome，PAS)。PAS分I型，II型，III型，IV型，影响肾上腺的主要是I型和II型。PAS-I主要表现：白色念珠菌病，甲状旁腺功能低下和Addison病。PAS-II以Addison病最常见，其次是T1DM,慢甲炎，甲亢，性腺功能低下，恶性贫血，腹腔病等。肾上腺的自身抗体主要是抗21-羥化酶抗体，其次是17-羥化酶抗体典型的PAS-II病人有14-20/百万人口，亚临床病例要多得多。中年发病较多，男女比例1：3-4。PAS-I罕见，儿童期发病较多。12在结核病时，因病灶中含脂质较多，坏死区呈黄色，状似干酪，称为干酪样坏死（caseousnecrosis）。镜下为无结构颗粒状红染物，不见坏死部位原有组织结构的残影，甚至不见核碎屑，是坏死更为彻底的特殊类型凝固性坏死。回13恶性肿瘤转移白血病浸润淋巴瘤淀粉样变性血管栓塞先天性肾上腺发育不良肾上腺脑白质营养不良症其他少见原因双侧肾上腺切除放射治疗破坏肾上腺酶系抑制药酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特细胞毒性药物双氯苯二氯乙烷(o.p’-DDD)病因与发病机理14肾上腺脑白质营养不良症1516孕烯醇酮胆固醇孕酮17α-羟孕烯醇酮醛固酮18-羟皮质酮皮质酮11-脱氧皮质酮脱氢表雄酮皮质醇11-脱氧皮质醇17α-羟孕酮睾酮∆4-雄烯二酮雌二醇雌酮HOOC=OCH2OH=COHOOC=OCH2OHHO…OHOOH肾上腺皮质激素的合成HOOH球状带束状带网状带1718下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴19皮质醇缺乏表现

皮肤粘膜色素沉着：对垂体负反馈减弱，ACTH、MSH、LPH分泌增多，出现于暴露部位摩擦部位粘膜疤痕多系统表现病理生理和临床表现20色素沉着Addison病皮肤粘膜色素沉着与正常人对比病理生理和临床表现21Addison病皮肤粘膜色素沉着与正常人对比病理生理和临床表现色素沉着22皮肤色素沉着特点：均一性，以唇周、牙龈、甲床、掌纹、乳晕、肛周皮肤粘膜为显著，与暴露部位无关。23色素沉着原因垂体ACTH↑黑素细胞刺激素（MSH）↑

促脂素（LPH）↑

皮质醇缺乏表现

病理生理和临床表现24糖原代谢、糖异生、周围组织的葡萄糖利用；脂代谢；对免疫和炎症的影响；对骨骼肌和结缔组织的作用；对水和电解质的作用；对神经、精神和行为的作用；胃肠作用；应激作用等糖皮质激素的生理功能2526皮质醇缺乏的表现内分泌代谢：低血糖、低血钠心血管：低血压、小心脏、心音低钝胃肠道：食欲减退、嗜咸食、恶心呕吐、消化不良等精神神经：表情淡漠、乏力易疲劳、嗜睡泌尿生殖：排水能力下降+大量饮水--稀释性低钠血症

阴毛腋毛脱落、闭经、性功能减退应激力减弱：感染及外伤时易于出现急性肾上腺危象慢性肾上腺皮质功能低减的典型表现病理生理和临床表现27

潴钠排钾功能减退乏力虚弱、消瘦直立性低血压晕厥休克醛固酮缺乏表现病理生理和临床表现28原发性肾上腺皮质功能低减症的临床表现29其他表现其他自身免疫性疾病的临床表现结核的临床表现病理生理和临床表现30血生化：低血钠、高血钾，脱水明显时，有氮质血症、空腹低血糖血常规：正细胞正色素性贫血影像学检查：

胸部X片—心脏缩小，垂位心肾上腺X片、CT—结核者增大、钙化—自身免疫性缩小

辅助检查实验室检查31YAOMA武警医学2007.1232肾上腺结核的影像改变33激素检查

血、尿皮质醇、尿17-羟皮质类固醇降低

ACTH兴奋实验：了解肾上腺皮质储备功能：低下血浆ACTH测定：原发性－增高

辅助检查实验室检查34典型症状体征实验室检查（ACTH兴奋试验）诊断鉴别诊断慢性消耗性疾病肝病诊断和鉴别诊断35肾上腺皮质功能低减症的实验诊断（1）血F（8Am） <3μg/dl（基础值）

<20μg/dl（应激状态）24小时尿 UFC

17-OHCSACTH 原发性：明显高于正常

继发性：正常低限或低于正常RRA系统：原发性：Ald低于正常 36肾上腺皮质功能低减症的实验诊断（2）ACTH兴奋试验

-ACTH1-24 250μgIVO,30/60分钟取血测F

正常反应：基础或兴奋后血F≥20μg/dl（550mmol/l） 原发性：基础值低；兴奋后无明显上升 继发性：迟发反应

-ACTH1-241μg或0.5μg/m2体表面积，IV，0，20/60分钟取血测F

正常反应：基础或兴奋后血F≥18μg/dl

继发性：血F不上升

-ACTH1-3925IU+5%Glucose500mlIVgtt，8hX3-5天 测24小时UFC或17-OHCS

刺激3-5天后 UFC<200μg/24h原发性

17-OHCS<10mg/24h37特殊试验ACTH兴奋试验

常用法：0.25mgACTH肌肉或静脉注射，测定注射后30或60分时血浆皮质醇水平。正常人，>20ug/dl（>540nmol/L）快速法：1ugACTH（低剂量）正常人，30分钟仍>20ug/dl（>540nmol/L）慢速法：25uACTH加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注（每日维持8小时，共3天）留取注射前1天和注射1、2、3天24小时尿，测定UFC，如注射后UFC较对照增加3倍以上提示肾上腺皮质功能正常。38胰岛素低血糖兴奋试验

常用法：0.1u/kgRI静脉注射，测定注射后20-30分血糖下降，<40mg/dl为有效。测定注射后30-60分时血浆皮质醇水平。正常人，>20ug/dl（>540nmol/L）水负荷试验（适用于不能进行ACTH测定的单位）

常用法：空腹饮水20ml/kg，半小时饮完。测定饮水后2、3、4小时排尿量正常人排尿量，2小时>50%，4小时>80%

如2小时排尿量<50%，可次日同时加服氢化可的松50mg，重复进行1次。（血钠<130mmol/L这不宜行此试验）特殊试验39疑似肾上腺皮质功能低下的临床特点病史询问（结核病史、激素治疗史、其它自身免疫性疾病）测定血ACTH，F，K，Na，血糖，尿UFC，影像学检查行有关特殊试验诊断程序定性诊断定位诊断+40激素替代治疗原发性肾上腺皮质功能低减症

- 首选氢化可的松，早上20mg，下午5-6点 10mg - 肝功能佳者也可用可的松，早上25mg，下 午5-6点12.5mg - 明显低血压者最好加用盐皮质激素9α-氟氢 可的松0.05-0.2mg/日，适当增加NaCl的摄 入（10gm）继发性肾上腺皮质功能低减症 强的松 早上5mg 5-6pm2.5mg

注意:剂量个别化41精选课件伴有合并症时的激素替代合并有甲状腺功能低减症 先补充糖皮质激素，2周后再开始甲状腺激素。用利福平类抗痨药时， 糖皮质激素剂量适当加大。合并糖尿病 糖皮质激素替代不充分时，易出现低血糖。42精选课件应激状态下的激素剂量调整一般应激，如发热、体温38℃左右，小手术，小外伤。激素剂量增加一倍左右中等程度应激，如发热39℃，中等手术，中等外伤。氢化可的松50-100mg/d严重应激状态。如高热40℃左右，大手术，严重外伤。 氢化可的松100-200mg/d43精选课件肾上腺危象的治疗判断正确，及时治疗大剂量糖皮质激素：静脉注射磷酸氢可或琥珀酸氢可100mg,静点50-100mg，g6h，头24h总量200-400mg。病情多半在24小时内获得控制，次日剂量即可减半，至第4-5日减至维持量纠正低血容量和电解质紊乱针对诱因的特殊治疗，如抗感染、外伤、出血的急诊处理等44精选课件肾上腺结核的抗痨治疗无结核活动证据时，给予半年左右常规抗痨治疗。有结核活动时给予正规的抗痨治疗。45精选课件常规替代治疗效果判断过量剂量不足糖皮质激素盐皮质激素体重过度增加、向心性肥胖乏力、皮肤色素沉着高血压和低血钾倦怠、体位性低血压、低血钠、高血钾和血浆肾素活性升高其他判断：

症状、体征，包括体形、皮肤、毛发等；骨骼Χ片，未成