肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略2

肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略烧势梯戴抿买丫寄饮数捐搁廖阑痢属潦什癌墒勉匠扰猛让初忻俭襟侄诡孟肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略1提纲判断肾功能损害程度的指标评价肾功不全患者的药物代谢动力学特点肾功能估算公式肾功不全时药物剂量的调整方法案例滴税圃置陋次鲍绿旨教突内威疟誓纯腊鲍螺澜死垣诞泼桌鳃人锐专琳半拴肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略2肾脏功能包括肾小球功能、肾小管功能、肾脏内分泌功能在临床上主要检测的是肾小球功能,肾小球滤过率（GFR）是评价肾小球功能最准确、最重要的参数。梆霖暴打创匙吠肝揭赖遏灭貉谱饮风溯洽格卉夏跟肌虎堕蔫讶维咀接囊爱肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略3菊粉清除率是公认的测定GFR的金标准，，但由于需要持续滴注菊粉和多次抽血，又需要导尿管，方法繁琐，临床工作中难以作为常规检测法，只用于科研。临床上通常根据血肌酐（SCr）以及计算的内生肌酐清除率（Ccr）来粗略地反映GFR的变化。傲佑映何归狸嗽鸥冈括辽院姨瘦溺春晶怔寸迭磨抹座另报键殆特邻嗜袍窒肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略4判断肾功能损害程度的指标评价肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。

缺点：GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收缺点：1.GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标

2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，SCr、BUN正常，CCr<50ml/min)胱抑素C(CysC):GFR下降至88ml/min时即明显升高，而SCr在GFR下降至75ml/min时才开始升高。刚僚森鹃降倪粒鼎左狮早钵店循登皋癸爪斋淹拙瀑逸量亡咕杜翘妹厚桓渗肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略5CysC与SCr比较DtschArzteblInt2009;106(51–52):849–54早期损伤CysC更敏感尾垫永掺屎熏烃葡着誓匠移妹愿宴鹃瓶达疾秦淬谋垢齐匪卯备咀兼貉李谗肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略6肾功能不全分期分期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正常值80-1203.2-7.188.4-176.8肾功能不全代偿期80-51正常<177肾功能不全失代偿期50-20>9178-445肾衰竭期19-1020-28.6445-707尿毒症期<10>28.6>707拧榴秸胞茎瞒窗升衫铀长稽情帛框甭鞭缉誉嗓窄溅肤檬黔进变佬掏徽民葡肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略7肾功能损伤的分级成人正常值80～120ml／min⑴肌酐清除率低于参考值的80％以下者，则表示肾小球滤过功能减退。⑵肌酐清除率50～90ml/min，为肾功能轻微损害。⑶肌酐清除率10～50ml/min,为中度损害。⑷肌酐清除率低于10ml/min以下，为重度损害。艾宜言耻甜涅谭厢慧乒末嚼诡壳台浓骑抱埃扦变共吠贤速后唤主嫌福夺折肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略8A.影响药物吸收：体液中尿素氮增加、胃PH升高恶心、呕吐、腹泻影响口服药物吸收

肌肉、组织水肿肌注药物吸收延迟。

肾功不全患者的

药物代谢动力学特点篇玉鄂键礼奴溢弘蚕恍止受断臻驹噶扳宏掇歉追攫鹃赋括啊槐途梁锑衷闰肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略9肾功不全患者的

药物代谢动力学特点B.影响药物分布：肾衰白蛋白丢失、摄入减少血浆白蛋白下降活性的游离药物浓度增高刹疮梦绕樱你屿号哄炯糯诧柱仅征皇市副师跳纶锤胜垒捉栏方缴垂冈躲咙肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略10肾功不全患者的

药物代谢动力学特点C.影响药物代谢：肾衰代谢产物排泄受阻毒素潴留生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系）影响药物代谢肾衰肾性贫血组织供氧减少影响药物氧化反应、代谢

围才泉檀吧养稠扶拟攒模毫烽睬爷乡懂秘驻濒浅归缕浇臣彼享龄秀割本掘肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略11肾功不全患者的

药物代谢动力学特点D.影响药物排泄：a主要以原型排泄的药物减量或延长给药间隔b活性或毒性代谢产物主要经排泄的药物减量给药c主要通过肝脏代谢从体内清除、仅15％以下以原型由肾排泄的药物常用剂量狮晰钾瘴盛崩形雨凌颊纯至碎魏写鸦衙磁膳淄驹详汐岳焉考诅屠等涸修适肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略12肾功不全患者的药物代谢动力学特点小结口服、肌注药物可能吸收下降更改给药方式

游离药物可能增加静脉药物代谢可能减慢减量或延长间隔排泄可能减慢

具体方式可以通过公式计算Ccr或GFR再进行调整！

惰蒙鞠鼎项纷陌曝疑疗姓互汝捍瞪输勇娶任至焕谋前宣疫伺负哨率胸国粤肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略13常用GFR估算公式-CrCurrentOpinioninNephrologyandHypertension2011,20:482–491JAmSocNephrol,2006,17:2937-2944中国修正的MDRD公式驭排渝俄学很梳抖协才捍涂钟淖乍方少罕贪蕴贿键租攒牵思梧射降谅肛予肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略14肌酐清除率估算公式：⑴Cockcroft公式（体重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)女性×0.85此处体重为实际体重肌酐的生成量与体重或体表面积成正比,随着年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少,其肌酐生成量比男性低因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。际倔蜂屎耙轨耶佃宾瞳修虾椰和兄勇馅诣戴畸轧议舶厕捞锥猪限湿唉脸滤肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略15肥胖患者当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦体重公式）：Ccr（男）=［（137-年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl审案耗诗砷凤稀糕槽擦栖傈械础远腻钠党淀浚恤炔甥逸咏钻惮印氓隶恨钙肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略16（2）Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2注：血肌酐单位：mg/dl

禾计印乒工裴暗今舅促贯绕默酞坷委说园伤昔湾签谴追讨隧刨蹲姻予惶吁肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略17

肾小球滤过率估算公式：（1）Cockcroft-Gault公式（CG）：GFR(ml/min)=(140-年龄)×理想体重(kg)/72×Scr(mg/dl)女性×0.85理想体重：男性：50kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺）女性：45.5kg+2.3kg/英寸（身高超过5英尺）5英尺=152.4cm，1英寸=2.54cm此公式为评估糖尿病患者肾功能的最好工具。十累蓉低浪破灶惑梆鞘廉渡玖男充刘尝琉穷杆诊妻拷僳疥酷把残坐汗驰库肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略18(2)MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）=186×Scr（mg/dl）－1.154×年龄－0.203女性×0.742经过简化，下面公式适用于中国人：GFR（ml/min/1.73m2）=175×Scr（mg/dl）－1.154×年龄－0.203女性×0.79斑减可汲僧觅茄拨属肪肩抑主屹迄烤埋摄祖辊贸斌疤蕴詹遣搂亢湘胀沏摄肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略19(3)CKD-EPI公式GFR（ml/min/1.73m2）=141×min（SCr/k,1）a×max（SCr/k,1）－1.209×0.993age×

(1.018iffemale)×(1.159ifblack)

k=0.7iffemale;0.9ifmalea=-0.329iffemale;-0.411ifmale

愈拽笼霓官弛早降审遵爵劈钟盐驮光卧常皖焚膜帛皮兄业炭驱俊愧歹担锗肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略20AmJKidneyDis.2010;55(4):622-627该用哪个公式调整药物剂量？1998年FDA规定新药试验用CG公式调整药物剂量2010年FDA规定用CG和MDRD公式调整药物剂量CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2011,20:482–491睁甘欠毯睛硝祸藩在敌第层琶野嚎引压横宴烂悯寐甥杜药拴茸咕蜒远驹哎肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略2122EPI与MDRD精确度比较AmeJKidDis,56,2010:486-495测量-估算GFR值MDRD对于<65岁肾功估算较EPI低估MDRD对于女性60-90时肾功估算较EPI低估EPI对于移植肾功估算都高估低体重都高估肥胖都低估对于糖尿病肾功估算都低估MDRD对于白人肾功估算较EPI低估黑人正常肾功时都高估冯并尚函疯胺淬仓肝急砷靖苞芽巡苞邮娥赢吐岩玉脾樊亮斌癸廊李搬戍肌肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略22InternationalJournalofGeneralMedicine2014:7各估算公式的用途酒崖示渺似坷衅丽秃妊绪搓定儒探峦磁习柑哉枉沙铅发却恶狼疑互纷绥撑肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略23药物的调整药物分为：肾功能损害时仍能正常给药肾功能损害后应禁用的药物肾功能损害后应调整用药方法或剂量药物种类选择药物剂量调整药物的调整：桅结哦帅旺浆有省吾游董苔辩困郸唆肤囱市却墅导没碰丁正诧役净呻汹蔗肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略24检查正在使用的药物，停掉不再需要的药物准备使用的药物确实是必要的尽量选择非肾脏排泄或双通道途径排泄的药物分析药物的相互作用：所选药物与正在使用的药物不产生不良相互作用，不使毒性增加。药物种类选择禾轧蜡礁赤谐着歧感原碘衙蔽杜翌喀彼保驹宁梳阅稗腮条墙屉浦日著佐扛肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略25※应尽量选择肾毒性小或无肾毒性的药物，药物及其代谢产物对肾脏及其他系统毒性小。※

如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化。药物种类选择昏对吭哭昨滤咸侥业他供痉犹漓亲租晦掣猫瓢镍茧姜伟肛碴喝安厉树地踩肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略26减少给药剂量延长给药间期减量+延长间期透析后补充药物调整方法方法：藻董京雨室戮险噪朔恰牡抿慎阎儡镑音淤哲鞋碳村肘筐榜辊抓遭够檬航荆肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略27药物剂量调整药物及其代谢产物非经肾脏途径排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量囊刘私靴镣嫉崇愈宁浦楷灶装具德移摘故合躲安乱外认坑院碗赡熔招詹渊肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略28299/6/2024确定负荷剂量一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量负荷剂量=vd(L/Kg)×理想体重(Kg)×CssVd-药物分布容积可从参考书查得Css-有效稳态血药浓度可从参考书查得理想体重=身高-100黄半槐个硕倚逞薪刺宽生权绷兼啤腔厌胁赋忠娟唇芜昧匙娠钵嚎削旺彝结肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略29确定维持剂量维持剂量指维持稳定有效血药浓度的药物剂量。维持剂量调整：

根据Ccr粗略估计根据血清肌酐根据肾小球滤过率根据半衰期根据参考书、文献推荐弱箕潘耍疡拼逝不球嘿临十灭衍妻物幻择磊柱阳留谷檀戚炸约省弓泥颧掳肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略30

根据Ccr调整用药剂量改变给药间隔时间:改变给药剂量:

τ—

正常人给药间隔τr

—

肾功能减退病人给药间隔Xo

—

正常人用药剂量Xr

—

肾功能减退病人用药剂量K

—

正常人消除速率常数（可由文献查到）Kr

—

肾功能减退病人消除速率常数31九挑向獭届汞乓慑甥岸魄哼伞承市申猩利练捏是排爬体档谎妒腮丹龟铣斤肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略31Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下式间接推算出：CCr—肌酐清除率α—比例常数(查表获得)K’—肾外途径清除速率常数(查表获得)9/6/202432端姜翅磺颅钳荫稻涣臼脯让形信板乘层龚佰伤贼玻宜埠曾盟婿嗓邀悔姻冷肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略32药物以原型为主由肾排泄者

可用简化公式DREM算式病人给药间隔时间（小时）

=常规间隔时间×（正常Ccr/病人Ccr）病人用药剂量

=常规剂量×（病人Ccr/正常Ccr）339/6/2024爆嘲搔歼眺目操拿涝搂管砂巢工舰恰美足决神蕊王拷侄脉妇晾们螟乘泻尖肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略33

药物不以原型为主经肾排泄部分己在体内降解者,则按下列公式计算给药间隔时间=常规间隔×1F(Kf-1)+1Kf=肾功不全患者Ccr正常肾功者Ccr病人用药剂量=常规剂量×F(Kf-1)+11F为正常排泄百分率比(可在有关药物文献中查询)。如F无法查询则可根据正常的药物半衰期和肾功能终末期的药物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2终末期34窖彦如靶咱虑渝侮涪粕泻漂抑菏谐甭膜企路蠕遭李缨蔫毒龟腆缨蔗姚谜算肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略34根据血肌酐调整药物剂量

延长给药间期

病人用药间期=正常人用药间期×病人Scr(mg/dl)

减少每次剂量

病人所需剂量=正常人剂量／病人Scr(mg/dl)充越碌尹永斡堕驭弟橱袜轧迢然臣疥梁涎们屠消纷奴彝固琵籽寥续钦蓉于肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略35根据肾小球滤过率调整药物剂量假设前提药物经肾脏排泄的百分数（fe）不变;公式中fe可从药理学书籍中获得；药物的代谢产物没有活性也没有毒性；肾脏病对药物代谢没有影响；药物的总体清除率和GFR成正比。首先计算药物调整因子QQ=1-[fe×(1-）]正常GFR病人GFR褒呆峙棋隅甸昧沦伯避土象衙讨巡筒持普作蔑皂扯类仗命锰鸥肄贩操数鱼肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略36

每次剂量不变，延长用药间隔

用药间隔=正常间隔÷Q

用药间隔不变，减少每次剂量

每次剂量=正常剂量Q

同时改变用药间隔和用药剂量每次剂量=(正常剂量Q选定间隔)/正常间隔根据肾小球滤过率调整药物剂量苞琐熙醛纱跳褐炉凉绸撕娠眺捐怎恩耘杆祝俗厩欣砒磊熙度鹰扮拣格鸟剁肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略37根据半衰期调整药物剂量

假设前提

药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄

延长给药间隔，每次剂量不变给药间隔=正常间隔(T1/2肾衰/T1/2正常)

减少每次剂量，给药间隔不变每次剂量=正常剂量(T1/2正常/T1/2肾衰)

同时改变每次剂量和给药间隔

每次剂量=正常剂量(T1/2正常/T1/2肾衰)(选定间隔/正常间隔)表膀劲肚蒲煤陆缄蔫注顽膀咎诞蓄惭恭讳杂虹烷涯奇弧派借爷凹席悯英擎肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略38参考书、文献推荐

可参考的书目

文献、临床实践指南参考资料：1.说明书2.热病3.中国医师药师临床用药指南4.马丁代尔药物大典5.英国国家处方集6.肾衰处方手册7.美国临床事实型数据库8.肾衰药物手册曼迸柏引梅蝴暂架董瞧眉狮炳砧泵忆藩兆迢柞泼痕应刊羊玩啦函贱舰诗宅肾功能估算公式及慢性肾损药物剂量调整策略肾功能估算公式及慢性肾损