脑出血护理查房8

神经外科2020.11

脑出血护理查房

脑出血相关知识定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%-30%，急性期病死率为30%-40%，是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。病因高血压合并细小动脉硬化（最常见）；脑动脉粥样硬化、颅内动脉瘤、动-静脉畸形、脑动脉炎、梗死后出血、血液病抗凝及溶栓治疗等。诱因用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。临床分类1、壳核出血：最常见，约占脑出血的50%-60%，系豆纹动脉破裂所致，“三偏征”病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲。2、丘脑出血：约占脑出血的20%，系丘脑传通动脉或丘脑膝状体动脉破裂所致，常有“三偏”感觉障碍重于运动障碍。3、脑干出血约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血（脑干出血最常见部位），系基底动脉的脑桥支破裂所致。4、小脑出血：约占脑出血的10%，多由小脑上动脉破裂所致。5、脑室出血：约占脑出血的3%-5%，脉络丛血管或室管膜下动脉破裂所致。6、脑叶出血：约占脑出血的5%-10%,多由CAA（淀粉样脑血管病）、脑动静脉畸形、高血压等所致。以顶叶最常见，其次颞、枕、额叶。额叶：对侧偏瘫，精神障碍，运动性失语等。临床表现：

1、运动和语言障碍运动障碍以偏瘫较为多见，言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。2、呕吐约一半患者发生呕吐，与脑出血颅内压增高、眩晕发作、脑膜收到血液刺激有关。3、意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。

4.眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者，还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。

5.头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部，颅内压增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。相关检查

1.CT检查

确诊脑出血的首选检查方法。颅脑CT检查扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等，病灶多成圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多成高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。2.MRI和MRA检查对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血扫描不及CT。诊断要点

50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。头颅CT检查有助于明确诊断。3.其他检查包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。治疗要点

治疗原则为脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。1.一般治疗卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体功能位，鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡等。2.脱水降颅内压脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3-5天后逐渐降低，可持续2-3周或更长。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用：①20%甘露醇125-250ml，快速静滴，1次/6-8小时，疗程7-10天。②呋塞米20-40mg静推，2-4次/天。③甘油果糖500ml静滴，3-6小时滴完，1-2次/天。

3.调控血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量，当颅内压下降时血压也随之下降。因此，脑出血急性期一般不予应用降压药物，而以脱水降颅压治疗为基础。但血压过高时，可增加再出血的风险，应及时控制血压。当血压≥200/110mmHg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右。收缩压在180-200mmHg或舒张压在100-110mmHg，暂不用降压药物。4.止血和凝血治疗仅用于并发消化道出血或凝血障碍时，对高血压性脑出血无效。常用氨甲环酸等。应激性溃疡导致消化道出血时，可用西咪替丁、奥美拉唑等药物。

5.外科治疗壳核出血量＞30ml，小脑或丘脑出血＞10ml，后颅内压明显增高内科治疗无效者，可考虑行开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等手术治疗。一般认为手术应在发病后6-24小时内进行。6.亚低温治疗亚低温疗法是在应用肌松剂和控制呼吸的基础上，采用降温毯、降温仪、降温头盔等进行全身和头部局部降温，将温度控制在32-35℃。局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基生成，促进神经功能缺损恢复，改善病人预后，且无不良反应，安全有效。初步的基础与临床研究认为，脑出血发生越早应亚低温越好。7.康复治疗早期将患肢置于功能位。病人生命体征稳定、病情不再进展，应尽早进行肢体、语言功能和心理的康复治疗，以恢复其神经功能，提高生存质量。

基本资料：

患者：XXX，女，70岁，于10月25日17时23分由急诊以“脑出血”收住入科。平车入室，患者意识清楚。病史汇报：

家人代诉突然出现言语不清，头痛、头晕7小时，急诊入院，头颅CT显示：左侧额叶及右枕叶高密度影，考虑脑出血。既往史：

高血压病史5年，平时口服硝苯地平缓释片，缬沙坦，未定期监测血压。无外伤史、手术史及食物、药物过敏史。2019.8以“脑梗死”在我院治疗。

入院体检：

测T：36.8℃、P：99次/分、R：19次/分、Bp：180/110mmHg、SPO2:92%，观双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，营养适当，肌力四级，小便失禁。辅助检查

1、CT检查提示：左额叶高密度影，最大截面3.2X1.9cm,右枕叶略高密度结节1.3X1.1cm，胆囊结石，肺动脉高压，心脏增大。2、心电图：窦性心律，短P-R间期，可能下壁心肌梗死，心电轴左偏。3、各项生化检查：c反应蛋白10.3mg/L.降钙素原0.14ng/mL,血清淀粉样蛋白A51.3mg/L,提示患者感染，其余基本正常。入院诊断：1.脑出血2.高血压给予治疗：

1、心电监护，持续氧气吸入（2L/min）,密切监测生命体征、瞳孔、意识变化。2、①静脉给药：遵医嘱给予奥美拉唑保护胃黏膜；三磷酸腺苷、胞磷胆碱、维生素C、B6营养神经；乳酸左氧氟沙星0.5g抗感染；入院后乌拉地尔持续静脉泵入控制血压。

②口服：缬沙坦12.5mg1次/日、硝苯地平缓释片20mg2次/日降压。

③雾化吸入：布地奈德1mg，3次/日。3、遵医嘱给予患者留置导尿。

评估项目生活自理能力跌倒坠床压疮血栓管路滑脱入院25451584目前35601884护理评估

患者入院后存在的主要护理问题：

语言沟通障碍与额叶脑出血有关

睡眠型态紊乱与头痛、焦虑、环境改变有关肺部感染与长期卧床有关焦虑与担心预后，环境改变有关知识缺乏缺乏与本病相关的知识头痛与脑出血颅内压增高有关自理能力缺陷与脑出血、医源性限制（绝对卧床）有关

P1：语言沟通障碍与额叶脑出血有关护理目标：能正常应答，与人沟通。1、利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；2、指导家属与患者多沟通，鼓励病人与他人交谈；3、病情允许，可按语言训练计划进行训练。护理评价：患者能进行基本的沟通。护理问题P2：睡眠型态紊乱与患者头痛、焦虑、环境改变有关护理目标：患者住院期间睡眠正常护理措施尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素。1、严格限制陪员，减少探视，保持病室安静。2、夜间使用床头灯，保持室内光线较暗，为患者创造良好睡眠环境。3、减少白天睡眠时间，夜间病人睡眠时除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。4、必要时遵医嘱给予帮助睡眠的药物。5、有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧。护理评价：患者睡眠稍有改善。

P3：头痛与脑出血颅内压增高有关护理目标：头痛症状消失1、抬高床头15-30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿，降低颅内压。2、转移患者注意力；护理评价：患者头痛症状减轻。

P4：有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害有关。护理目标：患者住院期间无意外伤害。护理措施1、急性期绝对卧床休息2-4周，避免不必要的搬动。2、避免各种引起颅内压增高的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。3、安排在监护室，保持病室安静，减少探视，各项治疗护理工作集中进行，以减少刺激。4、抬高床头15-30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。5、密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。6、监测血压，保持血压平稳。7、加强看护，加床档，防坠床。

8、给予患者高蛋白、高维生素、清淡、易消化饮食，保持大便通畅。护理评价：患者住院以来无跌倒坠床等意外伤害。

P5：皮肤完整性受损的危险与长期卧床，小便失禁有关

护理目标：患者皮肤完整无破损护理措施1、不定时协助患者翻身，使用翻身垫；2、保持床单位清洁干燥；3、大小便后及时清洗，保持皮肤清洁干燥；4、加强营养摄入，协助患者进高蛋白、高维生素、清淡、易消化饮食。护理评价：患者目前皮肤完整。

潜在并发症及护理措施一、潜在并发症：颅内压增高、再次出血1、急性期绝对卧床休息；2、严密观察生命体征、瞳孔、神志变化，一旦发现异常，应立即通知值班医生，保持静脉通道通畅；3、遵医嘱准确应用降血压药物，控制液体入量，不宜过快；4、协助患者进食低盐、低脂、高蛋白质、高维生素饮食，保持大便通畅。护理评价：患者生命体征正常。

二、潜在并发症：坠积性肺炎与长期卧床有关护理目标：患者住院期间无坠积性肺炎1、指导患者有效咳嗽、咳痰；2、遵医嘱给予患者机械排痰4次/日、雾化吸入3次/日、协助患者每两小时翻身拍背；3、遵医嘱给予左氧氟沙星0.5g,每日一次。4、指导患者多饮水、清淡饮食。护理评价：患者双侧少量胸腔积液，慢性炎症。三、潜在并发症：泌尿系感染的危险与患者抵抗力下降、长期留置尿管有关护理目标：患者住院期间无泌尿系感染1、妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；2、外出检查时夹闭尿管，及时倾倒尿液防止逆行感染；

3、密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；

4、准确记录24小时尿量；

5、会阴擦洗2次/日，保持会阴部清洁，及时更换尿袋。6、鼓励患者多饮水。护理评价：无泌尿道感染。四、潜在并发症：静脉血栓的发生与患者长期卧床有关

护理目标：患者住院期间无静脉血栓发生护理措施：1、指导患者床上活动四肢，进行肢体功能锻炼。2、严格床头交接班。3、协助患者晚上热水泡脚，促进血液循环。4、患者病情平稳后，早期下床活动。护理评价：无静脉血栓的发生。

脑出血健康教育：

1、疾病预防指导指导病人避免使血压升高的各种因素，如保持情绪稳定和心态平和，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激；建立健康的生活方式，保持充足睡眠，适当运动，避免过度劳累和突然用力；低盐、低脂、高蛋白质、高维生素饮食；养成定时排便的习惯，保持大便通畅。2、用药指导和病情监测告知病人和家属疾病的基本病因、主要危险因素和防治原则，如遵医嘱正确服用降压药物，维持血压稳