脑出血病人护理查房2

脑出血病人护理查房

ICU

魏衍国组

2016.2.1目录介绍1.病例介绍2.相关知识3.治疗原则4.护理问题5.护理措施6.康复指导病例介绍入院时间：2016年2月21日病人床号：12床病人姓名：段启湖年龄：58岁诊断：蛛网膜下腔出血。脑室出血。多发颅内动脉瘤

大脑中动脉动脉瘤前交通动脉瘤基底动脉动脉瘤4.左侧颈内动脉闭塞入院生命体征：T35.6℃P107次/分R15次/分BP230/140mmHg病例介绍既往史:患者平素身体健康。否认肝炎、结核，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病史、脑血管病、精神病史，否认传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于出生地，久居本地。无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿区、高氟区、低碘区居住史，无化学物质、放射物质史，无吸毒史，无吸烟史、饮酒史、药物服用史，无治游史。家族史：父母健在，兄弟姐们健在，否认家族性遗传史。病人病史：

患者于几天前无明显诱因出现头痛；呈持续性并出现呕吐、意识障碍、呼之不应。未予重视治疗方案不详。后症状逐渐加重，转我院急诊科。复查头颅CT示：检查结果，经我科会诊急诊以“脑出血”收入我科。患者自入院以来，精神状态一般，食欲一般，睡眠良好，大便正常，体重无明显变化手术：1.患者于19:00在局麻下有彭志宏、王利峰医生为患者行双侧脑室引流术2.于19.20在全麻下行脑血管造影术

系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为（60-80）/10万人口，急性期病死率为30%-40%，在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。1.脑出血（ICH）的定义:病因：高血压并发细小动脉硬化颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症（Moyamoya病）、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血友病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。2.病因和发病机制:

发病机制

基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变

发病机制（续）

脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少↓高BP→脑小A硬化→脂肪玻璃样变→微A瘤─→破裂出血↑大脑中动脉呈直角发出深穿支－豆纹动脉，压力易传导3.临床表现高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征由于出血部位和出血量不同，临床表现各异蛛网膜下腔出血

(英文：Subarachnoid

hemorrhage,SAH)：是指脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又称自发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的10%。常见的病因包括动脉瘤、动静脉畸形、梭形动脉瘤、脑底部异常血管网、其他如霉菌性动脉瘤、血液疾病等。发病机制动脉瘤和动静脉畸形（病因）

管壁薄弱

血压骤升和饮酒（诱因）

血管破裂

——

血液

——

蛛网膜下腔CompanyLogo蛛网膜下腔出血的临床表现并发症诱因及先兆症状

发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。1/3动脉瘤性SAH患者发病前数日-数周可出现早期轻微头痛-预警性头痛典型临床表现90%存在头痛；经典的头痛（爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”）：突然、剧烈和持续性，常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；1.再出血，2.脑血管痉挛：死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时）；迟发性（出血后4－15天，可继发脑梗死）；可伴有意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。3.急性或亚急性脑积水，4.癫痫发作、低钠血症颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，４０－６６岁常见。８０％发生于脑底动脉环前半部脑底动脉环

（Willis环）Willis环连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源组成：前交通动脉（AcoA）、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段Willis环在颅底面蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄和乳头体;视神经及动眼神经上方，在视束下方通过，在小脑幕及颞叶的内侧形成一环形的血管吻合。Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完整完整Willis环1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。大小：按直径大小分为四类小动脉瘤：小于0.5cm

一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm

大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm

巨大动脉瘤:大于2.5cm病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。

2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。

３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。

４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。

部位与分类常见部位：颈内动脉系统动脉瘤包括颈内动脉-后交通动脉瘤；大脑前动脉-前交通动脉瘤；大脑中动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤包括椎动脉瘤；基底动脉瘤；大脑后动脉瘤形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。大小分类小型：<0.5cm一般型0.6~1.5cm大型：1.6~2.5巨大型>2.5临床表现1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。临床表现2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。

(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。

(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。

(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。

(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。脑血管造影检查是将含碘造影剂注入到动脉，使血管显影，快速连续摄片，根据血管显影的形态和部位来诊断脑血管病的方法。脑血管造影由于给药部位不同，临床上分颈动脉造影、椎动脉造影、全脑造影和静脉窦造影等。脑血管造影既可以显示血管本身的形态改变，如扩张、畸形、痉挛、狭窄、梗塞、出血等，又可根据血管位置的变化，确定有无占位。因此，它对诊断颅内血管本身的病变具有特殊意义。，哪些血管病需作脑血管造影呢?

(1)脑出血病人而有手术抢救指征者，但血肿位置不明确，需要作脑血管造影。(2)脑出血疑有硬膜外或硬膜下血肿者。(3)蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或血管畸形所致。为了明确诊断，以便手术治疗，必须作脑血管造影。

(4)脑瘤病人有中风发作，不能与脑出血、脑梗塞鉴别时，也可考虑作脑血管造影以帮助鉴别诊断。(5)颈内动脉颈外段病变时，有手术条件者，应进行血管造影。【禁忌证】１．对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用不含碘的造影剂)。２．有严重出血倾向或出血性疾病者。３．有严重心、肝或肾功能不全者。4)脑疝晚期,脑干功能衰竭者。1术前准备（1）术前4h禁饮食。（2）插管部位备皮，肥皂水清洗会阴部，插管部位选股动脉。（3）术前行血常规、X线胸透、心电图、碘过敏试验等检查。（4）心理护理：多数病人以突发头痛、呕吐起病，部分伴有运动障碍。病人心理负担重，担心会留后遗症，因此，要用高度的同情心、和蔼可亲的态度去关心、鼓励病人，给其讲解手术的目的、方式及重要性，使其配合治疗和护理，增强其战胜疾病的信心，消除对疾病的恐惧心理。为稳定病人情绪，可进一步讲解简单的手术过程及术中配合要点，使其对手术有所了解，并列举成功的病例，增强病人对手术过程的信心，以赢得病人的最佳配合，保证手术的顺利进行。（5）镇静药物的应用:对过度紧张的患者可适当应用药物，一般选安定10～20mg，术前半小时肌肉注射或者术前30min肌肉注射苯巴比妥。血管造影（1）造影时机：未破裂或病情属Ⅰ~Ⅱ级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。Ⅲ~Ⅳ级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。

（2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（影血管造影数字减）。除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉瘤加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底位像。

（3）多发动脉瘤占15%~20%，其中破裂动脉瘤的征像是：①动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；②载瘤或主干动脉有血管痉挛；③出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。

并发症1.脑血管痉挛2.动脉瘤破裂出血3.颅内压增高脑血管痉挛

脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%~50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10~15d消退

1.治疗要点

急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。1.

调控血压急性期一般不应用降压药物降血压2.

控制脑水肿20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮质激素慎用。临床表现严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，CT与MRI或MRA（磁共振血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。

临床表现严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，CT与MRI或MRA（磁共振血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。

治疗①3H疗法:扩容、升压、血液稀释扩容:CVP5~12cmH2OPCWP5~15mmHg

升压:比正常血压升高40~60mmHg

血液稀释:HCT30%~35%

②钙离子拮抗剂:尼莫地平动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生再出血。死亡率为20%~50%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。颅内压增高颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。

（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。

（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。

（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。

（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。

当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。

(5)颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑CT或MRI检查，以尽早明确诊断。

治疗手术治疗血管内栓塞术非手术治疗手术治疗颅内动脉瘤术前和术后DSA目的①防止或减少动脉瘤出血的机会；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。目的①防止或减少动脉瘤出血的机会；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。

治疗要点2．止血药和凝血药EACA、止血环酸、止血敏、洛赛克、立止血等；并发消化道出血时，可经胃管鼻饲或口服氢氧化铝凝胶、冰牛奶、冰盐水等。4．手术治疗开颅清除血肿或血肿穿刺。5．早期康复（收入SU治疗）。

辅助检查2016.2.21CT蛛网膜下腔出血，脑室出血2016.2.21心电图；窦性心动过速2016.2.21B超：无异常2016.2.21血液检查白细胞18.64↑10*9/L(3.5-9.5)

中性细胞数16.41↑10*9/L(2-7.8）血气分析：大致正常。药物治疗1.降压药：5%GS50+硝普钠50mg2.镇痛.镇静药：0.9%NS20+地佐辛20mg/st

丙泊酚0.5g/st3.碘过敏试验：（-）。PC(-)3.消炎药:0.9%NS100+美洛西林4g/q84.降压脱水药：20%甘露醇125/q85.糖皮质肌素药：0.9%NS100+加强龙125mg/q126.止血药：注射用尖吻蝮蛇血宁酶2单位iv/bid7.改善脑功能药：5%GS250+已酰谷酰胺0.5g/qd8.改善脑中枢N系统药：0.9%NS250+脑苷肌肽10ML/qd9.化痰药：0.9%NS100+溴已新8mg/q1210.抑制胃酸药：0.9%NS100+兰索拉唑30mg/q1211.补充血容量要：复方右旋糖酐40250ml/q1212.增强心肌药：转化糖电解质250+左卡尼汀3g/dq13.营养药：复方氨基酸600ML+微量元素10ML+脂容性维生素5ug+

水脂容性维生素1支+丁基100ml+kcl20ML/qd5%GS500+VC2g+B60.g+10%kcl10ML/qd

7.脑出血的护理护理评估常用护理诊断/问题护理目标护理措施及依据护理评价健康指导护理评估

1．病史评估

起病情况：起病方式、速度及诱因。病后主要症状治疗与用药情况既往史和个人史心理-精神-社会状况（病人、家属及照顾者）

2．身体评估

意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力，

BP、P、R、T、脑膜刺激征等。

护理评估意识状态的评估意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能护理评估Glasgowcomascale评分法睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2四肢屈曲3无反应1四肢伸直2无反应1护理评估

瞳孔的观察:瞳孔的大小瞳孔的形状瞳孔光反应两侧瞳孔是否相等脑膜刺激征检查护理评估

3．实验室及其他检查血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否增高。腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是否为血性。头部CT检查是否存在高密度灶。常用护理诊断/问题急性意识障碍潜在并发症：脑疝潜在并发症：上消化道出血护理目标病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚不发生脑疝、上消化道出血，或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要性，舒适感增强，生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症护理措施及依据

1．急性意识障碍

(1)休息与安全：急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。

护理措施及依据（续）

(2)生活护理：

营养支持高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。协助翻身协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等保持大便通畅和肢体功能位置护理措施及依据（续）

(3)保持呼吸道通畅：侧卧位或仰卧头侧位，取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。

(4)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。护理措施及依据（续）2．潜在并发症脑疝

评估有无脑疝的先兆表现：如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、BP升高、P减慢、R不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。配合抢救：输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。

护理措施及依据（续）3．潜在并发症上消化道出血

观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等。心理支持:解释、安慰，保持安静，保证休息饮食护理:防止损伤胃粘膜，禁食等用药护理脑室引流管的护理脑室引流是指经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外是颅脑术后常用的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一可用于各种脑室内出血的治疗脑室引流管的护理脑室引流高度b严格无菌操作，防止感染a观察引流物性状d拔管护理f保持引流管的通畅e1严格无菌操作，防止感染每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染脑室引流滚的护理成人10-15CM儿童5-10平卧位以外耳道为水平3引流速度及量的控制切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量引流量不应超过500ml/24h4观察引流物性状正常脑脊液无色透明，无沉淀术后1-2d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性.如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检5保持引流管的通畅引流管不可受压、扭曲、打折、成角在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入6拔管护理一般术后3-4d，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过7d。拔管前1d，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生全脑血管造影术的护理3术后护理穿刺处护理（1）术后6h（造影）或12h（治疗）内穿刺点加压沙袋包扎，在此期间穿刺下肢严格制动并不能翻身。（2）每小时观察记录穿刺点有无出血、青紫、血肿，足背动脉搏动情况，足部皮肤的色泽、温度，6~12h后去除沙袋，查看包扎处松紧情况（应可插入2~3指）。观察穿刺部位有无出血或肿胀、肢体远侧脉搏、皮肤颜色、温度和功能情况，发