脑卒中后肩痛的病因及处理2

脑卒中后肩痛的病因及处理

目录引言第一章概论第二章病因及发病机制第三章预防及对因处理第四章对症处理结论

引言

引言统计资料显示，我国每年大约有150万人因脑卒中而死亡，其发病率、病死率及致残率均很高。康复治疗逐渐发展成为一门重要的学科，它成为减少脑卒中患者致残率、提高其生活质量的主要手段。

引言近年来,随着康复治疗的发展，脑卒中偏瘫后出现的一些并发症逐渐受到关注，如肩痛、肩关节半脱位以及肩手综合征等。由于对肩关节的解剖和运动原理不清楚，致使其临床治疗效果不佳。目前，对于脑卒中后肩痛的治疗对策的研究成为热点。

引言肩关节是人体最复杂的关节之一，由于其组成复杂，国外学者引入了肩关节复合体(ShoulderJointComplex)的概念。

ShoulderJointComplex

盂肱关节：Glenohumeral

肩锁关节：Acromioclavicular

喙锁关节：Coracovicular

肩胛胸壁关节：Scapulothoracic

胸锁关节

LevatorScapulaeO–TransverseprocessesofC1-C4I–MedialborderofscapulabetweensuperiorangleandrootofspineofscapulaN–NerverootC3-5FscapularelevationretractionRhomboidMajorO–Major–T2-T5spinousprocessesMinor–Ligamentumnuchae,C7-T1spinourprocessesI–Major–MedialbordeofscapulabetweenspineandinferiorangleMinor–medialborderatrootofspineofscapulaN–DorsalScapularUpperTrapeziusO–OcciptalprotuberanceMedial1/3ofnuchallineUpperpartofligamentumnuchaeC7spinousprocessI–Posteriorborderoflateral1/3ofclavicleAcromionprocessN–spinalaccessoryF–Scapularelevation,retractionRotationofheadtoopp.SideLateralflexionofheadtoopp.sideMiddleTrapeziusO–InferiorpartofligamentumnucheaT1-T5spinousprocessesI–MedialmarginofacromionprocessSuperiorlipofspineofscapulaN–SpinalaccessoryF–ScapularretractionLowerTrapeziusO–T6-T12spinousprocessesI–TubercleatapexofrootofspineofscapulaN–spinalaccessoryF–Scapulardepression,retractionandupwardrotationSerratusAnteriorO–Outersurfacesandsuperiorborderofribs1-8I–VentralscapularsurfaceonmedialborderfromsuperiorangletoinferiorangleN–LongThoracicF–Scapularprotraction,upwardrotationScapulardepression(lowerfibers)Scapularelevation(upperfibersPectoralisMinorO–Superiormarginsandoutersurfaceribs3-5nearcartilagesFasciaoverlyingcorrespondingintercostalmusclesI–Medialborder,superiorsurfaceofcoracoidprocessN–MedialPectoralF–Scapulardepression,downwardrotation,protractionGlenohumeralMusclesBicepsBrachiiOShorthead–coracoidprocessLonghead–supraglenoidtubercleofscapulaI–RadialtuberosityBicepsbrachiiaponeurosisN–MusculocutaneousF–Shoulder–flexionElbow–flexion,forearmsupinationCoracobrachialisO–CoracoidprocessI–Medialsurfaceofmid-humerus,oppositetodeltoidtuberosityN–MusculocutaneousF–GHflexion,adduction,Hor.AdductionPectoralisMajorO–Sternal–anteriorsurfaceofsternum,cartilagesofribs1-6or7Clavicular–anteriorsurfaceofsternal½clavicleI–crestofhumerus’sgreatertuberosityN–Sternal–medialpectoralClavicular–lateralpectoraF–GHADD,H.ADDandIRFiberstwistinthemselvesAnteriorDeltoidO–Anteriorborder,superiorsurfaceoflateralthirdofclavicleI–DeltoidtuberosityN–AxillaryF–GHH.ADD,flexionIRwheninsupinepositionMiddleDeltoidO–LateralmarginandsuperiorsurfaceofacromionI–DeltoidTuberosityN–AxillaryF–GHABDPosteriorDeltoidO–InferiorlipofposteriorborderofspineofscapulaI–DeltoidtuberosityN–AxillaryF–GHextension,H.ABD,ERwheninpronepositionLatissimusDorsiO–Posteriorlayeroflumbodorsalfascia,thenattachingtotheT6-T12,lumbarandsacralvertabraeExternallipofiliacecreastlateraltoerectorspinaeRibs9-12SlipfrominferiorangleofscapulaI–Intertuberculargroove(distalaspect)N–ThoracodorsalF–GHIR,ADD,Ext,TeresMajor(Lat’sLittleHelper)O–DorsalsurfaceofinferiorangleLower1/3ofscapulalateralborderI–CrestoflessertuberosityN–LowerSubscapularF–GHIR,ADD,ExtRotatorCuffRotatorCuffSuprspinatusO–Medial2/3supraspinatusfossaI–SuperiorportionofgreatertuberosityN–SuprascapularF–IntiatesshoulderABDHumeralheadstabilizationInfraspinatusO–Medial2/3infraspinatusfossaI–MiddleportionofgreatertuberosityN–SuprascapularF–GHERHumeralheadstabilizationTeresMinorO–Upper2/3dorsalsurfaceoflateralborderofscapulaI-- LowestportionofgreatertuberosityN–AxillaryF–GHERHumeralheadstabilizationSubscapularisO–SubscapularFossaI–LessertuberosityAnteriorcapsuleofGHjointN–UpperandlowersubscapularF–GHIRHumeralheadstabilization

概论

概论

脑卒中后肩痛(Post-strokeshoulderpain,PSSP)使患者的痛苦增加，严重影响主动康复训练，使患者情绪低落，导致住院时间的延长；同时，疼痛抑制肌肉收缩，使主动活动困难，形成恶性循环，进一步阻碍偏瘫肩功能的恢复。

概论发生时间：PSSP多发生在卒中后2周内，也有报道是发生在3-4周以后。发生频率：Louise等人研究发现，由于各研究者设计方案、对疼痛的定义和研究时间段的选择等各方面的差异，各家报道之间存在差异。若把上述因素考虑在内，则其发病率平均为70%的可信度更高一些。

病因及发病机制

病因及发病机制运动解剖学异常

Codman和Cailliet研究结果表明，上肢之所以能够流畅地在全关节范围内做灵活运动，与正常的肩肱节律有相当大的关联。

肩胛肱骨节律Scapulohumeralrhythm上肢外展及前屈时，前30°单纯为肩关节运动以后肩关节每屈曲或外展2°，肩胛骨向上外旋转1°，形成2：1比例病因及发病机制影响：肩肱节律的破坏将导致肩关节稳定性的下降，进而导致肱骨头可能滑向关节窝上方，撞击喙突肩峰弓，使在其内走行的喙肱韧带和肱二头肌长头肌腱遭受挤压产生疼痛。

病因及发病机制肩袖撕裂发生率达33-40%肩袖（myotendinouscuff）

病因及发病机制:肩袖的组成起于止于作用冈上肌（上）冈上窝肱骨大结节上部外展、抑制冈下肌（下）冈下窝肱骨大结节中部外旋小圆肌（下）肩胛骨内侧缘背面肱骨大结节下部外旋肩胛下肌（前）肩胛下窝肱骨小结节内旋、内收病因及发病机制肩袖作用是固定肱骨头以形成前臂抬高时的稳定支点，并使肱骨头低于肩峰。前面观后面观

病因及发病机制肩关节半脱位发生率在弛缓性瘫时占60%-80%，肩关节周围的肌肉张力低下，肌肉松弛，使固定机构的作用丧失。

病因及发病机制

病因及发病机制肩-手综合征（shoulder-handsyndrome,SHS）又称为反射性交感神经性营养不良（reflexsympatheticdystrophy）是指脑卒中患者在恢复期患手出现浮肿、疼痛及患侧肩关节疼痛并使手的运动机能受到限制。其发生率为12.5%-32.0%，绝大多数发生在发病后1-3个月期间。

预防及病因处理分期ⅠⅡⅢ外观手背部肿胀、光滑，颜色微变较前减轻水肿消失症状微热、潮湿，腕、肩关节活动受限，出现疼痛血管运动性变化显著，湿度温度升高，颜色转红疼痛消失，手部活动能力丧失，特征性畸形手X线表现散在点状骨质疏松可见骨质疏松广泛骨质疏松

病因及发病机制

病因及发病机制肩-手综合征发生机制：脑卒中急性发作影响血管运动中枢，引起患肢交感神经兴奋性增高及血管痉挛性反应，产生局部组织营养障碍；瘫痪后肌肉运动减弱或消失，使肩手部血液回流缺乏动力，造成手部淤血水肿；上肢异常协同模式中屈腕、屈指是典型症状，在强制性过度屈腕时，手的静脉回流受到严重阻碍。

病因及发病机制肩-手综合征诊断要点：患者在脑卒中后，患侧出现肩部疼痛；伴有手部肿胀、皮肤潮红、皮温升高；手指屈曲受限；局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据。

病因及发病机制肌痉挛被认为是一种速度依赖性的紧张性牵张反射增加，并伴有腱反射活跃，其产生是由于牵张反射的兴奋性过高。

Bohannon等通过临床观察发现肩关节外旋运动受限与偏瘫肩疼痛之间有统计学相关性。

病因及发病机制

Quwanaller等报道了345例偏瘫患者中（72%）痉挛患者---肩痛发生率85%

软瘫患者---肩痛发生率18%Hecht用苯酚处理支配肩胛下肌的神经后也得结论，解除肩胛下肌痉挛后能明显改善肩痛和活动受限的程度。但是，YunHyungKoog总结的几个临床随机试验研究结果提示，卒中后肩痛的发生与肌痉挛无关。

病因及发病机制

病因及发病机制

正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松，以避免肱骨头内旋产生冲撞损伤，胸大肌是其协同肌肉。

肩胛下肌和胸大肌的痉挛引起：肌肉缩短，过度牵张，引起疼痛；肱骨外旋、肩关节外展活动受到限制，造成上肢屈肌痉挛模式加重。

病因及发病机制关节囊粘连因制动、炎症、慢性损伤、废用性萎缩、挛缩或不同程度的功能障碍而形成关节囊粘连，这是肩痛的一个很重要的致病因素。

Lo等对32例偏瘫肩痛患者进行关节造影和临床检查，发现50%的患者有粘连性关节囊。

周围神经损伤臂丛神经损伤是偏瘫肩痛和肩关节半脱位的可能原因因肌松弛和不正确地处理患肢所导致的损伤可造成臂丛神经牵拉伤腋神经从肱骨外科颈绕过,肩关节半脱位可能对腋神经产生牵拉周围神经损伤肩胛上神经经过肩胛上切迹后分出感觉支支配肩锁关节和盂肱关节，因而有可能在肩胛上切迹受到挤压，以及因肩胛骨位置异常而引起牵拉产生肩痛病因及发病机制年龄因素随着年龄的增长，人体各关节开始发生退变。表现为肩袖变薄、磨损，以及钙盐在肌腱中沉积、肩峰下滑囊滑液增多和肩锁关节骨赘形成，导致肩峰空间狭小，增加早已衰弱的肩袖损伤的可能性。

预防及病因处理

正确体位摆放仰卧位时患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展患侧卧位时患侧肩前伸、前屈、伸肘、前臂旋后健侧卧位时患侧肩和上肢充分前伸、肘关节伸展正确体位摆放坐位时，在患侧上肢前方放置一平桌，将患肢托起坐轮椅时在患侧上肢下垫一枕头以避免牵拉上肢，或使用支架使肱骨头处于合适的位置

Whenthepersonissitting,supportthearmonalaptray,armtrough,pillowortable

Ensurethatthearmissupportedandthatthesupportingsurfaceisnottoohighortoolow

62主动和被动活动在软瘫期以无痛范围内被动运动为主，主要为肩胛骨的被动活动被动或被动主动活动从肢体近端到远端上肢先活动肩胛骨，向外、向上、向前旋转上肢外展时要呈外旋位错误正确如何保护肩关节错误错误正确正确°如何保护患侧肩关节错误正确如何保护患侧肩关节错误正确预防及病因处理肩关节半脱位的预防及处理---卧位时：应在肩背部垫枕头，使肩关节向前突出，以防止肩关节后撤；---坐位时：弛缓期肌张力低下，一旦坐起可因身体重力拉而使肩关节下垂。为此应把患肢前臂放置在胸前小桌上；---体位转移过程中，要适当拖住肘关节，以防肩关节因重力作用而发生半脱位。

预防及病因处理是否使用悬吊绷带？

预防及病因处理使用悬吊绷带优缺点优点在转移期间保护患者免受损害可能防止软组织牵张防止上肢过长时间悬垂可以减轻神经血管束的压迫支持上肢的重量在训练过程中，允许治疗师有足够的自由度来控制躯干和肢体

缺点产生疾病失认，偏瘫上肢从全身运动中功能分离加重偏瘫臂的屈肌痉挛模式在转身、从椅子上站起及需要用另一只手拿东西时，妨碍了手臂姿势的保持及支撑妨碍上肢的代偿性摆动步态训练中对患侧的指导影响患者外部辨别觉及本体感觉的输入制动还可引起血液及淋巴回流障碍

预防及病因处理肩-手综合症的处理---主动运动法---被动运动法---向心性缠绕法---冰水浸泡法---冷水-温水交替浸泡法---皮质激素类口服治疗

向心性缠指疗法用1个直径1-2mm的线绳先压迫好游离端，逐一由手指远端向近端快速而有力地缠绕，缠至指根部时，迅速从指端拉开线绳，每天1一2次，此方法熊有效减轻周围性水肿，消除患肩及手部疼痛、僵硬冷水-温水交替浸泡法

先把患肢浸泡在冷水中5-10min，再浸泡在温水中5一10min，每日3次，以促进血管的收缩和舒张类固醇类药物强的松10mg，每日早顿服西乐葆200mg,每日一次预防及病因处理防止关节囊粘连---软瘫期：无痛范围内被动运动为主---痉挛期：降低肌张力，给予主动活动肩胛骨，抑制痉挛模式、纠正肩胛骨后撤和下旋、维持盂肱关节相对稳定等作用，注意避免暴力牵拉患侧上肢。

治疗方法

主动及被动活动如果患者诉说出现肩痛，治疗师要在当天使患者达到无痛的全范围关节活动度在活动上肢之前，要特别注意进行松动肩胛骨及应用躯干旋转以抑制痉挛应鼓励患者继续进行上肢自助性锻炼主动及