脓毒性休克之液体复苏2

脓毒性休克之液体复苏市立医院重症医学科主诉与现病史患者王某，男，94岁，退休，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10年，加重伴发热、纳差3天”于2015年8月5日入住我院呼吸科。患者10年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘，为阵发性。治疗后好转，以后每年受凉后及季节变化后症状反复发作。3天前因天气变化再次复发，较前加重，有发热，最高39度，自服药物（不祥）后无好转，故来我院。查体与既往病史既往有“冠心病”史30年，无活动后气喘及下肢水肿；有“糖尿病”史20年，口服瑞格列奈片，血糖控制尚可。脑梗死病史8年，遗留失语、反应迟钝。前列腺手术史4年。查体：T36.3℃，R20次/分，HR77次/分，BP130/85mmHg，神清，精神差，失语，较为烦躁，查体不合作，皮肤巩膜无黄染，两侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及中等量干湿性啰音，心音低顿，无杂音，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，无紧张，四肢肌力无合作，肌张力正常，但可见四肢自主活动。双侧巴氏征阴性。辅助检查血常规：WBC7.5×10^9/L，NE%82.3%，Hb94g/l，PLT215×10^9/L肾功能：CR149umol/l,BUN11.14mmol/l电解质、肝功能未见明显异常胸片：双肺纹理增粗伴气肿。心电图：TⅡ，TⅢ，AVF，V2-V6倒置。诊断结果慢性阻塞性肺病急性加重期急性肾损伤冠心病2型糖尿病脑梗死后遗症期患者入院后抗感染、化痰、平喘，改善心脑循环等处理。8月8日早晨出现烦躁，随后出现寒颤，体温38.2，心率80-90次/分，血压180/120mmHg，嗜睡，呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。请ICU会诊后转入我科。内科治疗经过体温36.7，心率90次/分，呼吸30次/分，血压78/46mmHg，浅昏迷状态，GCS评分6分，两侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，两肺呼吸音粗，闻及中量湿啰音，心音低钝，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双侧Babinski征未引出。入ICU时查体血常规：WBC13.5×10^9/L，NE%95.91%，Hb87g/l，HCT26.9%PLT190×10^9/L超敏CRP：115.99mg/L生化：CR266.2umol/l，BUN21.01mmol/l，白蛋白27g/L凝血功能：DD>4ug/ml，纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物29.39ug/ml血气分析：PH7.341，PaCO226.9mmHg，PaO2171mmHg，氧合指数300mmHg以上，血乳酸3.85mmol/L.PCT>50ng/ml,BNP2719pg/ml实验室检查腹部彩超：左肾下极扩大，左输尿管扩张心脏彩超：射血分数46%，左心扩大，主动脉瓣、二尖瓣轻度反流其他检查尿常规：尿糖++++，尿酮体-，白细胞+++入科后行导尿，引出脓尿尿路感染感染性休克慢性阻塞性肺病急性加重期冠心病2型糖尿病脑梗死后遗症期入科诊断Sepsis3.0定义：由于机体对感染的反应失控引起的致命性器官功能障碍诊断标准：“Sepsis=感染+SOFA评分≥2Sepsis3.0的定义及评估标准诊断依据气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供开通深静脉通道，快速液体复苏应用血管活性药物维持血压（去甲肾上腺素）抗感染：亚胺培南1.0q8h联合利奈唑胺0.6q12h，重锤猛击，并采集血培养、痰培养、尿培养6小时容量复苏后Lac将至1.5mmol/l患者Hb87g/l，HCT26.9%，给予输注红细胞2u持续膀胱冲洗入科第一天抢救治疗每6-8小时用药一次；每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半剂量则在2.5小时内以输液泵泵入两步点滴法寻找感染源改善血容量和组织灌注最简单有效的措施，一般使用升压药前先输2-3L晶体液(有低血压和乳酸≥4mmoml/L则至少30ml/kg)；胶体液相对于晶体液并没有明确优势。避免出现高氯血症和使用淀粉类胶体液，两者均有引发AKI风险。液体复苏液体复苏容量复苏目标CVP达8-12mmHg01尿量≥30ml/h03乳酸高者降至正常05MAP≥65mmHg02ScvO2≥0.7004液体复苏容量复苏原则推荐晶体为主，低蛋白血症者推荐白蛋白补液种类30ml/kg/h容量复苏应考虑疾病需要，以及患者心血管的顺应性补液速度入量：饮水量、饮食量、输入液体量等出量：大小便量、呕吐物量、出血量、出汗量、肺呼出量等出入量监测各代晶体液的组分比较第一代：生理盐水第二代：林格/乳酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液

Na+Cl-Na+Cl-Na+Cl-K+Ca2+乳酸根+/K++Mg2+醋酸根葡萄糖酸根++Ca2++++生理理盐水符合生理吗？渗透压？酸碱和电解质？154*2=308

mOsm/L生理盐水不生理！pH

6.35高氯负荷154mmol/L高氯性酸中毒26patientswithhyperchloremic

acidosis高氯血症程度与酸中毒程度相关氯离子变化决定SIDAnesth

Analg2006;103:144–8健康志愿者输注生理盐水快速输注2L

NS

or右旋糖酐ClinicalScience(2001)101,173–179健康志愿者快速输注生理盐水导致渗透压升高及高氯性酸中毒血渗透压血清氯离子血清HCO3

高氯血症对肾血流的影响首个人类研究：12健康志愿者2L

NS

orPlasma-Lyte148（平衡盐）血清氯强离子差肾动脉血流速变化肾血流量变化肾皮质灌注量变化AnnSurg2012;256:18–24

晶体液的选择第一代：生理盐水第二代：林格/乳酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液

Na+Cl-K++Mg2+醋酸根葡萄糖酸根++Ca2++++<------不选1.干扰乳酸检测2.增加肝脏负担<------不选<------钠钾镁钙葡萄糖抗感染Sepsis治疗重点之一，先经验性应用抗生素囊括所有可能致病菌，在病原组织中有一定渗透浓度。然后根据血培养及药敏结果调整。总结为四字“快而有力”入科第一天抢救治疗血管活性药物目标：平均动脉压（MAP）维持在65mmHg以上。使用时机上，有研究显示，发病后1-6h内或已经2小时内输入1L液体后再使用升压药死亡率最低。首选去甲肾上腺素，不足维持血压时选用肾上腺素或血管加压素。苯肾上腺素和多巴胺一般不考虑。前者在出现与去甲肾上腺素相关心律失常，血压低而心输出量高，或者一二线药物不能维持可考虑使用；后者在快速心律失常和相关性心动过缓的风险低时可考虑使用。入科第一天抢救治疗患者第二天神志好转，嗜睡，GCS评分E4VTM5血气分析Lac1.2mmol/l血常规:WBC15.6×10^9/l，NE%92.01%，Hb92g/l，PLT149×10^9/lPCT>50ng/ml,BNP2017pg/ml血压仍需小剂量血管活性药物维持继续应用亚胺培南培联合利奈唑胺抗感染入科第二天抢救治疗患者嗜睡状态，内环境稳定血常规WBC10.1×10^9/l，NE%89.5%血气PH7.44，PaCO234mmHg，PaO2160mmHg，Lac1.02mmol/lPCT10ng/ml,BNP2042pg/ml血培养及痰培养均为肺炎克雷伯亚种，尿培养肺炎克雷伯臭鼻亚种停利奈唑胺，继续亚胺培南抗感染，加用沐舒坦入科第四天治疗8.13日痰多，黄痰，憋喘，心率110次/分血常规WBC16×10^9/l，NE%92.3%PCT24ng/ml,BNP4015pg/ml考虑肺部感染加重。抗生素改为亚胺培南联合替加环素。病情变化8.19日患者神清，痰减少，拔除气管插管生命体征平稳，停用血管活性药物血常规WBC8×10^9/l，NE%86%痰培养、尿培养阴性PCT2.2ng/ml,BNP962pg/ml病情稳定，转回普通科室病情变化单位：摄氏度

白细胞体温变化体温变化趋势单位：ml出入量变化图单位：×10^9/L白细胞白细胞及PCT变化单位：ng/ml白细胞变化趋势PCT变化趋势肌酐单位：umol/L尿素氮单位：mmol/L肌酐与尿素氮变化早期目标治疗越来越多研究发现EGDT不适用所有