卵巢肿瘤教案

卵巢肿瘤主讲：丁岩教学目的：在了解卵巢肿瘤的组织学分类及发病高危因素的前提下，学习卵巢肿瘤的病理（常见肿瘤），转移途径，组织学分类，临床分期，临床表现，诊断，鉴别诊断，并发症治疗及妊娠合并卵巢肿瘤的表现、处理原则。教学要求：1了解卵巢肿瘤的组织学分类及常见卵巢肿瘤的病理学特点。2掌握卵巢良、恶性肿瘤常见的临床表现、诊断方法。3熟悉卵巢恶性肿瘤的分期及转移途径。4熟悉良性卵巢肿瘤与恶性肿瘤的鉴别诊断以及与其他疾病的鉴别诊断。5掌握卵巢肿瘤常见的并发症的临床表现、诊断与处理原则。6掌握卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的治疗原则。卵巢肿瘤概论卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。至今缺乏有效的早期诊断方法，卵巢恶性肿瘤5年存活率仍较低，徘徊在25％～30％。卵巢癌已成为严重威胁妇女生命的肿瘤。卵巢虽小，组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢肿瘤组织学类型多且有良性、交界性及恶性之分。卵巢位于盆腔深部，不易扪及或查出。等到患者自己发觉就医，恶性肿瘤已不是早期，预后差，应提高警惕。[组织学分类及分级]分类方法虽多，仍普遍采用世界卫生组织(WHO，1973)制定的卵巢肿瘤组织学分类法。(表32—1)表32—1卵巢肿瘤组织学分类(WHO，1973，部分内容)-----------------------------------------------------------------————上皮性肿瘤(一)浆液性肿瘤(二)粘液性肿瘤(三)子宫内膜样肿瘤(四)透明细胞中肾样瘤良性、交界性、恶性(五)纤维上皮瘤(勃勒纳瘤)(六)混合性上皮瘤(七)未分化癌1颗粒细胞瘤性索间质肿瘤(一)颗粒细胞-间质细胞肿瘤卵泡膜细胞瘤2卵泡膜细胞瘤-纤维瘤(二)支持细胞-间质细胞肿瘤(睾丸母细胞瘤)纤维瘤(三)两性母细胞瘤生殖细胞肿瘤(一)无性细胞(二)内胚窦瘤(三)胚胎癌(四)多胚瘤(五)绒毛膜癌(六)畸胎瘤1未成熟型（！）实性2成熟型皮样囊肿（成熟囊性畸胎瘤）（2）囊性皮样囊肿恶变卵巢甲状腺瘤3单胚性和高度特异性(七)混合型类癌转移性肿瘤-------------------------------------------------------------------------------WHO分级标准主要依据组织结构，并参照细胞分化程度分3级：①分化1级：为高度分化；②分化2级：为中度分化；③分化3级：为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，低度分化预后最差。[临床表现]1．卵巢良性肿瘤发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大，块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等，腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈实音，无移动性浊音。2．卵巢恶性肿瘤早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。症状轻重取决于：①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；②肿瘤的组织学类型；③有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。[并发症]．1．蒂扭转为常见的妇科急腹症。约l0％卵巢肿瘤并发蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤(如畸胎瘤)。患者突然改变体位或向同一方向连续转动，妊娠期或产褥期子宫位置改变均易发生蒂扭转。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后，静脉回流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，致使瘤体急剧增大，瘤内出血，最后动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，易破裂和继发感染。其典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张。有时扭转自然复位，腹痛随之缓解。蒂扭转一经确诊，应尽快行剖腹手术。术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。2．破裂约3％卵巢肿瘤会发生破裂，分外伤性和自发性破裂两种。外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起；自发性破裂常因肿瘤过速生长所致，多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁。常致剧烈腹痛、恶心呕吐，有时导致内出血、腹膜炎或休克。妇科检查发现腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征，原有肿块摸不到或扪及缩小瘪塌的肿块。疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔及盆腔，切除标本送病理学检查，尤需注意破口边缘有无恶变。3．感染较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张以及白细胞升高等。治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术。4．恶变卵巢良性肿瘤可恶变，恶变早期五症状不易发现。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变。因此，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。[恶性肿瘤的转移途径]卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，淋巴道也是重要的转移途径，血行转移少见，。淋巴转移有3种方式：①沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结；②从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结；③沿圆韧带人髂外及腹股沟淋巴结。横膈为转移的好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集，故最易受侵犯。[恶性肿瘤临床分期]多采用FIGO制定的标准，根据临床、手术和病理分期，用以估计预后和比较疗效。表32—2原发性卵巢恶性肿瘤的分期(FIGO，2000)----------------------------------------------------------------I期肿瘤局限于卵巢Ia肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞Ib肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞IcIa或Ib肿瘤伴以下任何一种情况：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞Ⅱ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散Ⅱa蔓延和(或)转移到子宫和(或)输卵管Ⅱb蔓延到其他盆腔组织ⅡcⅡa或Ⅱb肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和(或)区域淋巴结转移。肝表面转移为Ⅲ期Ⅲa显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移Ⅲb腹腔转移灶直径≤2cmⅢc腹腔转移灶直径>2cm和(或)区域淋巴结转移Ⅳ期远处转移，除外腹腔转移。(胸水有癌细胞，肝实质转移)---------------------------------------------------------------------注：Ic及Ⅱc如细胞学阳性，应注明是腹水还是腹腔冲洗液；如包膜破裂，应注明是自然破裂还是手术操作时破裂。[诊断]卵巢肿瘤虽无特异性症状，根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良、恶性作出估计。辅助检查如下：1．B型超声检查能检测盆腔肿块部位、大小、形态及性质，对肿块来源作出定位，是否来自卵巢，又可提示肿瘤性质，并能鉴别卵巢肿瘤，腹水和结核性包裹性积液。B型超声检查的临床诊断符合率>90％，但直径<1cm的实性肿瘤不易测出。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。2．肿瘤标志物(1)CAl25；：80％卵巢上皮性癌患者CAl25，水平高于正常值；90％以上患者CAl2，水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具特异性。(2)AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值。未成熟型畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。(3)HCG：对原发性卵巢绒癌有特异性。(4)性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或纤维上皮瘤有时也分泌一定量雌激素。3．腹腔镜检查直接看到肿块大体情况，并对整个盆、腹腔进行观察，又可窥视横膈部位，在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查，用以确诊及术后监护。但巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查。腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。4．放射学诊断CT检查清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。5．细胞学检查腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对I期患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有意义，并可用以随访观察疗效。[鉴别诊断]1．卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别-----------------------------------------------------------------鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤-----------------------------------------------------------------病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征单侧多，活动，囊性，表面光滑，通常无腹双侧多，固定，实性或半实半囊，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞一般情况良好逐渐出现恶病质B型超声为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清-----------------------------------------------------------------2．卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变(ovariantumorlikecondition)：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径<5cm，壁薄，暂行观察自行消失。(2)输卵管卵巢囊肿：为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚急性盆腔炎病史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。(3)子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。(4)妊娠子宫：有停经史，若能详细询问病史，作hCG测定或B型超声检查即可鉴别。(5)腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别3．卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断(1)子宫内膜异位症：内异症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。(2)盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。(3)结核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。B型超声检查、X线胃肠检多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。(4)生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠等有助于鉴别。(5)转移性卵巢肿瘤：与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。[治疗]首选手术治疗。根据患者年龄、对生育的要求、肿瘤的性质、临床分期以及患者全身情况等综合分析而确定手术范围。若为恶性肿瘤，依据术中冰冻检查确定的病理类型，决定手术范围及术后辅以相应的化学药物治疗或放射治疗。[恶性肿瘤的预后]其预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。以临床分期最重要，期别越早疗效越好。据文献报道I期癌局限于包膜内，5年生存率达90％。若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌细胞降至68％。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为佳，细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者，疗效较好。术后残余癌灶直径<1cm者，化疗效果较明显。老年患者免疫功能低，预后不如年轻患者。[恶性肿瘤的随访与监测]卵巢癌易复发，应长期随访和监测。1．随访时间术后1年内，每月1次；术后第2年，每3月1次；术后第3年，每6月1次；3年以上者，每年1次。2．监测内容临床症状、体征、全身及盆腔检查。B型超声检查，必要时作CT或MRI检查。肿瘤标志物测定，如CAl25，、AFP、HCG等。对可产生性激素的肿瘤检测雌激素、孕激素及雄激素。[预防]卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防。积极采取下述措施，会有所裨益。1．高危因素的预防大力开展宣教，加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。2．开展普查普治30岁以上妇女每年应行妇科检查，高危人群最好每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤。若配合B型超声检查，CAl2s、AFP检测等则更好。3．早期发现及处理卵巢实性肿瘤或囊肿直径>5cm者，应及时手术切除。青春期前、绝经后期或生育年龄口服避孕药的妇女，发现卵巢肿大应考虑为卵巢肿瘤。应及早行腹腔镜检查或剖腹探查作妇科检查。[妊娠合并卵巢肿瘤]卵巢囊肿合并妊娠较常见，但恶性肿瘤很少妊娠。妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大：1.早期妊娠时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产，2.中期妊娠时易并发蒂扭转，3.晚期妊娠时肿瘤较大可导致胎位异常，4.分娩时肿瘤易发生破裂，肿瘤位置低可梗阻产道导致难产。5.妊娠时盆腔充血，可能使肿瘤迅速增大，并促使恶性肿瘤扩散。早孕合并卵巢囊肿，以等待至妊娠3个月后进行手术为宜，以免诱发流产。妊娠晚期发现者，可等待至足月，临产后若肿瘤阻塞产道即行刮宫产，同时切除肿瘤。若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术。第二节卵巢上皮性肿瘤卵巢上皮性肿瘤(epithelialovariantumor)占原发性卵巢肿瘤50％一70％，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85％一90％。卵巢上皮性肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。发病年龄多为30～60岁，有良性、交界性和恶性之分。[发病的高危因素]1．持续排卵持续排卵(incessantovulation)使卵巢表面上皮不断损伤与修复，其结果一方面在修复过程中卵巢表面上皮细胞突变的可能性增加；另一方面增加卵巢上皮包涵囊肿形成的机会。流行病学调查发现多次妊娠、母乳喂养及口服避孕药可减少卵巢癌的发病率。2．内分泌因素过多的促性腺激素(FSH与LH)刺激以及雌激素的作用可促使卵巢包涵囊肿的上皮细胞增生与转化。3．遗传因素约10％卵巢恶性肿瘤患者具有遗传异常。常见的有BRCAl、BRCA2基因突变的遗传性乳腺—卵巢癌综合征(hereditarybreast-ovariancancer，HBOC)，常染色体异常的LynchSyndromeⅡ型等。4．环境因素工业发达国家卵巢癌发病率高，与饮食中胆固醇含量高可能有关。[病理]仅介绍几种常见的病理亚型。(1)浆液性囊腺瘤(serouscystadenoma)：常见，约占卵巢良性肿瘤的25％。多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清澈液体。有单纯性及乳头状两型，交界性浆液性囊腺瘤(borderlineserouscystadenoma)为中等大小，多为双侧，乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长。无间质浸润。5年存活率达90％以上。浆液性囊腺癌(serouscystadenocarcinoma)为最常见的卵巢恶性肿瘤，占40％一50％。多为双侧，体积较大，半实质性。结节状或分叶状，表面光滑，灰白色，或有乳头状增生，并向间质浸润。5年存活率仅为20％一30％。(2)粘液性囊腺瘤(mucinouscystadenoma)：常见，占卵巢良性肿瘤的20％。多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，灰白色，体积较大或巨大。恶变率为5％一10％。粘液性囊腺瘤偶可自行穿破，粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，外观极像卵巢癌转移，称腹膜粘液瘤(myxomaperitonei)。占粘液性囊腺瘤的2％～5％。多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质。交界性粘液性囊腺瘤(borderlinemucinouscystadenoma)一般较大，少数为双侧，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小、质软。但无间质浸润。粘液性囊腺癌(mucinouscystadenocarcinoma)占卵巢恶性肿瘤的10％。单侧多见，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实，囊液混浊或血性。并有间质浸润。预后较浆液性囊腺癌好，5年存活率为40％～50％。(3)卵巢内膜样肿瘤(endometrioidtumor)：良性瘤较少见。多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，酷似正常子宫内膜腺上皮。囊内被覆扁平上皮，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。交界性瘤很少见。恶性为卵巢内膜样癌(endometrioidcarcinoma)，占原发性卵巢恶性肿瘤10％一24％。肿瘤单侧多，中等大，囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。并常并发子宫内膜癌，不易鉴别何者为原发或继发。5年存活率为40％～50％。[治疗]1．良性肿瘤一经确诊为卵巢良性肿瘤，应手术治疗。若卵巢肿块直径<5cm，疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧附件或卵巢切除术或卵巢肿瘤剥出术，绝经后期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。术中应作冰冻切片组织学检查以确定手术范围。必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。巨大囊肿可穿刺放液，待体积缩小后取出。2．交界性肿瘤根据肿瘤分期，采用不同的治疗。(1)早期(包括工期和Ⅱ期)：行全子宫及双侧附件切除术。年轻、希望保留卵巢功能及生育功能的I期患者可考虑行患侧附件切除或卵巢肿瘤剥出术，术后不必加用化疗或放疗。(2)晚期(包括Ⅲ期及Ⅳ期)：治疗方法同晚期卵巢癌。3．恶性肿瘤治疗原则是手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。(1)手术：手术起关键作用，尤其是首次手术更重要。一经疑为恶性肿瘤，应尽早剖腹探查：1）先吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查；2）全面探查盆、腹腔，包括横膈、肝、脾、消化道、腹膜后各组淋巴结及内生殖器等。3）对可疑病灶及易发生转移部位应多处取材作组织学检查。4）根据探查结果，决定肿瘤分期及手术范围。5）对晚期病例应放弃既往仅作剖腹探查及取活组织检查的观点，尽量争取手术治疗。手术范围：Ia、工b期应作全子宫及双侧附件切除术。Ic期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期(Ⅱ期及其以上)患者应尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径≤lcm，必要时切除部分肠曲，行结肠造瘘、切除胆囊或脾等。现多主张同时常规行后腹膜淋巴结清扫术(包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结)。符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢：①临床Ia期，肿瘤分化好；②术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤；③术后有条件严密随访。(2)化学药物治疗：为主要的辅助治疗。因卵巢上皮性癌对化疗较敏感，即使已广泛转移也能取得一定疗效。既可用于预防复发，也可用于手术未能全部切除者，患者可获暂时缓解，甚至长期存活。已无法施行手术的晚期患者，化疗可使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。常用药物有：铂类：顺铂和卡铂。烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌和美法仑等。抗肿瘤植物成分类：长春新碱、紫杉醇等。常用联合化疗，方案见表32-4。表32-4。卵巢上皮性癌常用联合化疗方案方案药物剂量及方法1.PC顺铂(P)50mg／m静滴一次每4周重复一次环磷酰胺(C)600mg／m静滴一次2.PP紫杉醇(P)135mg／m或175mg／m静滴一次（3小时滴完）每4周重复一次顺铂(P)70mg／m静滴一次---------------------------------------------------------------------根据病情，可采用静脉化疗或静脉化疗加腹腔内化疗。腹腔内化疗不仅能控制腹水，又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤，局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。主要用于早期病例，腹水和小的腹腔内残余种植癌灶。将顺铂lOOmg／m2’置于生理盐水2000ml中，缓慢滴人腹腔，同时行静脉水化，使每小时尿量达lOOml，静脉滴注硫代硫酸钠4g／m2’，以减轻肾毒性反应。每3周重复疗程。通常应用6～8疗程化疗后，可行二次探查，目的在于判断治疗效果，早期发现复发。二次探查对估价化疗效果及指导以后治疗有价值。第三节卵巢非上皮性肿瘤常见的卵巢非上皮性肿瘤有生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤及转移性肿瘤。恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的10％。转移性肿瘤占卵巢肿瘤5％～10％。其原发部位常为胃肠道、乳腺。[病理]1．卵巢生殖细胞肿瘤(ovariangermcelltumor)生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤20％～40％，其发病率仅次于上皮性肿瘤。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异而形成肿瘤。好发于儿童及青少年，青春期前发病率占60％～90％，绝经期后仅占4％。生殖细胞有发生所有组织的功能：未分化者为无性细胞瘤；胚胎多能者为胚胎癌；向胚胎结构分化为畸胎瘤；向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。（1）畸胎瘤(teratoma)：由多胚层组织构成的肿瘤，偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟，少数未成熟。质地多数为囊性，少数为实性。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤质地。成熟畸胎瘤(matureteratoma)属良性肿瘤，又称皮样囊肿(dermoidcyst)，是最常见的卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤10％～20％，占生殖细胞肿瘤85％～97％，占畸胎瘤95％以上。发生于任何年龄，以20—40岁居多。多为单侧，中等大小，表面光滑，壁薄质韧。切面多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时见牙齿或骨质。肿瘤可含外、中、内胚层组织，偶见向单一胚层分化，称有高度特异性畸胎瘤如卵巢甲状腺肿(strumaovarii)，分泌甲状腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤恶变率为2％一4％，多发生于绝经期后妇女。未成熟畸胎瘤(immatureteratoma)属恶性肿瘤。含2～3胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。好发于青少年。肿瘤多为实性，复发及转移率均高。但复发后再次手术，可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。(2)无性细胞瘤(dysgerminoma)：为中等恶性的实性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5％。好发于青春期及生育期妇女，幼女及老年妇女少见。单侧居多。常有淋巴细胞浸润。对放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90％。(3)内胚窦瘤(endodermalsinustumor)：其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦十分相似得名。形态与人胚卵黄囊相似，又名卵黄囊瘤(yolksactumor)。较罕见，恶性程度高。多见于儿童，年轻妇女。多为单侧，产生甲胎蛋白(AFP)，故患者血清AFP浓度很高，其浓度与肿瘤消长相是诊断及治疗监测时的重要标志物。生长迅速，易早期转移，预后差。既往平均生存期仅1年，现经手术及联合化疗后，生存期明显延长。2．卵巢性索间质肿瘤(ovariansexcordstromaltumor)性索间质肿瘤约占卵巢肿瘤的5％。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。一旦原始性索及间质组织发生肿瘤，仍保留其原来的分化特性各种细胞均可构成一种肿瘤。(1)颗粒细胞—间质细胞瘤(granulosastromalcelltumor)：由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分如成纤维细胞及卵泡膜细胞组成。1)颗粒细胞瘤(granulosacelltumor)：为低度恶性肿瘤，占卵巢肿瘤的3％一6％，占性索间质肿瘤的80％左右，发生于任何年龄，高峰为45～55岁。肿瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。合并子宫内膜增生症，甚至子宫内膜癌。多为单侧，大小不一，圆形或椭圆形，呈叶状，表面光滑，实性或部分囊性，预后良好。5年存活率达80％以上，但有远期复发倾向。2)卵泡膜细胞瘤(thecacelltumor)：为有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，因能分泌雌激素，故女性化作用。常与颗粒细胞瘤合并存在，大小不一。圆形或卵圆形，也有分叶状。表面被覆有光泽、薄的纤维包膜。合并子宫内膜增生症，甚至子宫内膜癌。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，其预后较一般卵巢癌为佳。3)纤维瘤(fibroma)：为较常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤2％～5％，多见于中年妇女，单居多，中等大小，表面光滑或结节状，实性、坚硬，偶见患者伴有腹水或胸腔积液，称梅格斯综合征(Meigssyndrome)，手术切除肿瘤后，胸腔积液、水自行消失。(2)支持细胞—间质细胞瘤(sertoli-leydigcelltumor)：又称睾丸母细胞瘤(androblastoma)，罕见。多发生在40岁以下妇女。单侧居多，通常较小，多为良性，具有男性化作用；少数无内分泌功能呈现女性化，雌激素可由瘤细胞直接分泌或由雄激素转化而来。10％～30％呈恶性行为。5年存活率为70％～90％。3．卵巢转移性肿瘤体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢。常见原发性癌有乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道及其他脏器等，占卵巢肿瘤5％一10％。库肯勃瘤(Krukenbergtumor)是一种特殊的转移性腺癌，原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或呈肾形。一般无粘连，切